Wat is gezondheid? Gezond zijn is werken aan heelheid

In de loop van eeuwen maakte de opvatting over wat ‘gezondheid’ is een grote verandering door. Van een holistische benadering, naar een smalle medicaliserende. In deze huidige tijd zien we weer een kanteling naar een bredere benadering ontstaan.

Gezondheid in de oudheid
In verschillende visies in de oudheid werd gezondheid gezien als een balans tussen een aantal ‘elementen’, die diverse kwaliteiten representeren. In het Chinese Taoisme (4e eeuw v. Chr.) zijn dat vijf elementen en de kwaliteiten Yin en Yang. De Griekse geneeskunde onderscheidde vier humores, gerelateerd aan de vier elementen. Deze waren gebaseerd op kennis uit het oude Egypte en Mesopotamië en werden door de Griekse arts Hippocrates verder gespecificeerd. Hippocrates (460-370 v. Chr.) beschouwde voeding als de krachtigste leefstijlfactor waarmee verstoringen in de balans tussen de elementen hersteld konden worden. Zijn (bijna) tijdgenoot Aristoteles (384-322 v. Chr.), de invloedrijke Griekse ‘vader van de Westerse filosofie’, stelde vanuit zijn visie op de mens dat het behouden van een goede balans, ‘het midden’,

Eudaimonia is geen statische toestand maar een continu proces om je persoonlijk potentieel tot ontplooiing te brengen en als mens tot bloei te komen

een deugd is en dat extremen vermeden moeten worden. Hij beschouwde een toestand van ‘eudaimonia’ (welbevinden) als het uiteindelijke doel van het menselijke bestaan. Eudaimonia is geen statische toestand maar een continu proces om je persoonlijk potentieel tot ontplooiing te brengen en als mens tot bloei te komen. Door een dergelijke zelfverwerkelijking gaat een mens geluk en persoonlijk welbevinden ervaren, aldus Aristoteles. Gedurende 15 eeuwen bleven deze gezichtspunten over het menselijk vermogen om, mede via leefstijlfactoren, een balans te scheppen en om zichzelf tot ontplooiing te brengen, van grote invloed op het denken in de Westerse geneeskunde.

Het lichaam als machine
Vanaf de 16^e eeuw begint een nieuw paradigma in de geneeskunde te ontstaan. In 1543 publiceerde Vesalius zijn studies over de anatomie van het menselijke lichaam op basis van secties op overledenen. Hij introduceerde met zijn werkwijze een nieuwe onderzoeksmethode in de geneeskunde, gebaseerd op empirie. Daarna volgen de ontdekkingen aan het lichaam elkaar snel op. Van grote invloed is het werk van Descartes, die overigens in de 17^e eeuw 20 jaar in Nederland woonde en daar zijn werk publiceerde. Descartes beschreef lichaam en geest als op zichzelf staande, gescheiden delen van de mens, waarbij het lichaam als een mechanisme onderzocht kan worden. De mechanisering van het wereldbeeld kreeg vooral door Descartes een enorme impuls. De leer van de balans tussen de humores verdwijnt uit het medisch denken en het paradigma van de celfysiologie, de microbiologie en de pathologische anatomie wordt de dominante visie binnen de geneeskunde. Ziekten zijn geen verstoring meer van een balans, maar worden begrepen vanuit een fysieke basis en ook zo behandeld. Gezondheid wordt afwezigheid van ziekte.

Ook komt in deze tijd de publieke gezondheidszorg op in de snelgroeiende steden tijdens de industriële revolutie. Met betere voeding, schoon drinkwater, riolering, afvalafvoer en de eerste vaccinatieprogramma’s worden infectieziekten als cholera, tyfus en pokken teruggedrongen en tenslotte uitgeroeid.

Wat we gaandeweg zijn kwijtgeraakt met dit paradigma is het vermogen om de mens nog als geheel te zien

De kennis is analytisch en natuurwetenschappelijk geworden en daarmee zijn inmiddels grote hoogten van medisch kunnen bereikt. De achterliggende opvatting over gezondheid is in grote lijnen zoals geformuleerd door de filosoof Boorse, die meent dat gezondheid compleet te berekenen is wanneer er genoeg referentiewaarden én grenswaarden voor gezonde lichamelijke functies zijn. Het lichaam wordt opgevat als een voorspelbare machine. Bij afwijking van die referentiewaarden is sprake van ziekte. Wat we gaandeweg zijn kwijtgeraakt met dit paradigma is het vermogen om de mens nog als geheel te zien. Beïnvloeding van het lichaam door het bewustzijn, is binnen het mechanistische model onbestaanbaar en gezondheid als een situatie van balans, zoals de voorgangers in de (Westerse) geneeskunde dat konden, heeft in dit denken geen plaats.

Toch begint daar in de huidige tijd verandering in te komen. In toenemende mate komt er aandacht voor gezondheidsbevordering, naast het behandelen van ziekte. Artsen krijgen steeds meer aandacht voor de invloed van een gezonde leefstijl en daarmee voor preventie. Het denken wordt gaandeweg beïnvloed door de ecologie, waarbij evenwicht in complexe systemen wordt bestudeerd en het denken in een ‘balans van factoren’ terugkeert, maar nu verrijkt door natuurwetenschappelijke kennis.

Lichaam, geest en omgeving
Een recente vernieuwing in het denken over gezondheid is een Nederlands initiatief om een alternatief te formuleren voor de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) uit 1948, die luidt ‘Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, mentaal en sociaal welbevinden en niet alleen de afwezigheid van ziekten of gebreken.’ Een zeer idealistische formulering van kort na de tweede wereldoorlog, toen infectieziekten de grootste bedreiging vormden en er dankzij de oorlog en ten behoeve van het leger antibiotica beschikbaar waren gekomen. Men meende daarmee alle ziekten te kunnen uitbannen en de mensheid te kunnen leiden naar de omschreven ideale toestand.

Vanuit die huidige situatie beschouwd is de definitie van de WHO er één waarbij eigenlijk bijna niemand gezond te noemen is

Men kon niet voorzien dat er een heel ander type ziekten zou ontstaan, die wij nu ‘chronische ziekten’ noemen en waaronder bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, diabetes, aandoeningen van het bewegingsstelsel, maar ook verschillende vormen van kanker vallen. Ziekten waarmee men behoorlijk oud kan worden, maar die wel de kwaliteit van leven negatief kunnen beïnvloeden.
Vanuit die huidige situatie beschouwd is de definitie van de WHO er één waarbij eigenlijk bijna niemand gezond te noemen is, want er moet sprake zijn van een ‘toestand’, dus een continue situatie én er moet sprake zijn van een ‘volledig’ welbevinden op de drie gebieden lichamelijk, mentaal en sociaal. Onbedoeld is deze definitie medicaliserend gaan werken. Want om die ideale toestand te bereiken móet je wel zoveel mogelijk behandelen!

Veerkracht en herstelvermogen
In 2009 namen de Gezondheidsraad en overheidsfinancier van medische onderzoek ZonMw het initiatief om te werken naar een andere formulering. Er werd een tweedaagse conferentie georganiseerd met als titel ‘Is health a state or an ability?’, ofwel ‘Is gezondheid een toestand of een vermogen?’ Gezaghebbenden uit de hele wereld namen deel.

De uitkomst was een formulering ‘Gezondheid als het vermogen om zich aan te passen en eigen regie te voeren in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’.
Dezelfde domeinen als in de WHO-definitie, maar als terreinen waar de mens voortdurende nieuwe situaties ontmoet en uitgedaagd wordt om daarmee om te (leren) gaan op een manier die bij hem of haar past. Zoals ons immuunsysteem steeds ‘antwoorden’ formuleert op bacteriën of virussen die wij tegenkomen. Uiteraard moeten de uitdagingen niet de draagkracht te boven gaan. Deze formulering benoemt veerkracht en herstelvermogen als een belangrijk aspect van gezondheid. De publicatie hierover wordt wereldwijd heel goed ontvangen en veel geciteerd. Niet dat de WHO-definitie daarmee al gewijzigd is…

Positieve gezondheid
Een volgende stap die de overheid nam is om het draagvlak van deze formulering te laten toetsen en aan een operationalisering te werken in een onderzoeksproject. Een diverse groep belanghebbenden in de zorgsector werd bevraagd en de nieuwe formulering bleek op brede steun te kunnen rekenen. Vooral patiënten gaven aan zich hiermee als mens aangesproken te voelen, weliswaar met een ziekte, maar niet als een ziekte-etiket. Bij het operationaliseren bleken ook vooral de patiënten gezondheid als heel breed te zien én véél breder dan artsen en beleidsmakers die vooral naar het lichamelijke keken. Volgens de patiënten ‘gaat gezondheid over het hele leven’.

Met deze benadering blijven mensen zich als geheel beleven en wordt laagdrempelig hun zingeving aangesproken, wat een veerkracht versterkende invloed heeft

Verder werd dringend aanbevolen om aandacht te besteden aan wat het leven betekenisvol maakt voor mensen. De onderzoekers volgden de patiënten in hun denken en adviezen, en werkten een benadering uit die mensen vraagt om na te denken over hoe het met hen gaat op 6 levensgebieden: lichamelijk, mentaal, zingeving, kwaliteit van leven, het sociale leven en het dagelijks functioneren. Vervolgens is de vraag: wat is voor u belangrijk en is er iets wat u zou willen veranderen? En wat kunt u zelf daaraan doen en wat voor hulp heeft u eventueel nodig? Deze benadering wordt Positieve Gezondheid genoemd, als onderscheid van wat ‘negatieve gezondheid’ genoemd zou kunnen worden, als gezondheid louter het uitsluiten van ziektes inhoudt. Met deze benadering blijven mensen zich als geheel beleven en wordt laagdrempelig hun zingeving aangesproken, wat een veerkracht versterkende invloed heeft.

Wat is nu gezondheid? Uiteraard bestaat ziekte en het is belangrijk om die te behandelen, als dat nodig en mogelijk is. Maar gezondheid is niet louter afwezigheid van ziekte, maar een voor iedere levensfase passende situatie van evenwicht tussen vele factoren, innerlijk en in relatie tot de omgeving.