Lees ook
De Leidse hoogleraar interne geneeskunde Menno Huisman zat gisteren bij Nieuwsuur om de resultaten van nieuw onderzoek toe te lichten, nadat hij dat ook in een gefilmd item had gedaan. Het was dus groot nieuws: de helft van de coronapatiënten op de IC krijgt bloedstolsels, die onder meer voor een dodelijk herseninfarct kunnen zorgen, ook bij jonge patiënten.

De trombose ontstaat in de benen of in de longen en kan zeer snel verergeren, zei Huisman. Trombose is onder normale omstandigheden vroeg te signaleren en goed te controleren met bloedverdunners, maar de hevige reactie door Covid-19 is even onvoorspelbaar als onbehandelbaar. Het is niet alleen in Nederlandse IC’s waargenomen, maar ook in andere landen met veel IC-patiënten. Oorzaak: Covid-19. Mechanisme: vooralsnog onbekend.

Ontmoedigend
Het onderzoek van de artsen van het Leids Universitair Medisch Centrum, samen met die van het Amphia Ziekenhuis in Breda en het Rotterdams Erasmus Medisch Centrum, draagt bij aan de snel groeiende berg literatuur over het gecompliceerde beloop van Covid-19. Het is voor een normaal mens niet bij te houden, al dat nieuws dat vrijkomt op basis van meestal klein, observationeel en haastig onderzoek. Het meeste is ontmoedigend. Idem voor medici.

Het is voor een normaal mens niet bij te houden, al dat nieuws dat vrijkomt op basis van meestal klein, observationeel en haastig onderzoek. Het meeste is ontmoedigend. Idem voor medici
Bestaande medicijnen die zouden werken als virusremmer, een welkom middel zolang er geen vaccin is, blijken toch niet te werken. De ervaringen in het gebruik van en onderzoek naar twee veelbelovende middelen, chloroquine en remdesivir, leiden tot niets, hooguit tot verwarring. Maar de hoop is niet opgegeven dat een bestaand middel soelaas zal bieden. Artsen hebben immers een uitgebreide apotheek tot hun beschikking, waarin ook de spullen zitten die zware coronapatiënten enige verlichting geven en daarmee een grotere overlevingskans bieden.

De wei in
Terwijl de kinderen alweer de wei in mogen en voorzichtig aan voetbal, vakantie en ander vertier wordt gedacht, voeren artsen in het ziekenhuis een gevecht op meerdere fronten tegen een uiterst onberekenbare vijand, die bij lange na niet verslagen is. Een clichébeeld, maar waar. De berichten van het front zijn even schokkend als intrigerend. Schokkend vanwege het leed, fascinerend vanwege het beloop van de ziekte. Die trombose is niet het enige onverklaarde fenomeen.

Verwoestingen
In The New Yorker schreven Clifford Marks en Trevor Pour, beiden arts in het Mount Sinai Hospital op Manhattan, over hun ervaringen met Covid-19. De titel ‘What we don’t know about the coronavirus’ klinkt misschien niet heel ernstig, maar dekt wel de lading.

Ze schrijven in hun verslag: “Artsen over de hele wereld (…) hebben geleerd dat het coronavirus zijn verwoestingen niet beperkt tot de longen. Covid-19 kan de nieren laten weigeren, het immuunsysteem van het lichaam in een catastrofale overdrive brengen en bloedstolsels veroorzaken die de circulatie naar de longen, het hart of de hersenen hinderen. Het is een ziekte met een opmerkelijke complexiteit, die zelfs voor de meest ervaren artsen moeilijk te begrijpen is.”

Longblaasjes
De New Yorkse artsen beschrijven wat wel goed begrepen wordt, onder meer hoe het virus de longblaasjes aantast en het overijverige immuunsysteem daar nog een schepje bovenop doet met een zogeheten cytokinestorm. “Het resultaat is dat er niet genoeg zuurstof in het bloed komt,” concluderen ze nuchter. Hier hoort het beeld bij van de geïntubeerde patiënt, die zuurstof in zijn longen geperst krijgt en de dood of in het gunstigste geval een leven met permanente longschade wacht.

Maar hier “zweven raadsels rond de zekerheden,” schrijven Marks en Pour. Bij sommige patiënten daalt de zuurstofsaturatie in het bloed tot ver onder de alarmgrens van 90%, maar ze zitten er toch nog helder en redelijk kwiek bij in bed, terwijl dat eigenlijk onmogelijk is. “Deeply mystifying” is deze “silent hypoxemia”. Rotzooit het virus met de hemoglobine, dat de zuurstof in het bloed transporteert? Of met het gedeelte van de hersenen dat waarschuwt als er meer zuurstof nodig is?

Immunosuppressie
Dan de cytokinestorm, ook zo’n raadsel. Dat is het verschijnsel waarbij het immuunsysteem op hol slaat, te veel afweercellen mobiliseert en dus niet mee- maar tegenwerkt, waardoor koorts en ontstekingsreacties omhoog vliegen. Waarom krijgt de ene patiënt het wel en de ander niet? Belangrijker: hoe kom je ervan af? Het immuunsysteem dempen met medicijnen, immunosupressie, is voor de één een beproefde aanpak, voor de andere rampzalig. Gegevens over het onderdrukken van met name de cytokine Interleukine-6 ontbreken, iedere arts doet wat hem het beste lijkt, naar bevind van zaken.

Artsen zoeken in de behandeling van acute patiënten een evenwicht. De balans, die in een gezond lichaam heerst, de homeostase, dient hersteld te worden. Ook de stollingsgraad van het bloed, het onderwerp van Menno Huisman bij Nieuwsuur, is zo’n evenwicht, de balans tussen bloeden en stollen. Bij sommige patiënten, waaronder een gezonde man van in de vijftig in het New Yorkse ziekenhuis, lopen de markers van de stolling pijlsnel op. Dat is mogelijk het gevolg van de hevige ontstekingsreactie. Genoemde New Yorker overleed in een paar uur tijd met omhoog geschoten D-dimeer waarden. Wie geef je wanneer hoeveel antistollingsmiddel, vragen Marks en Pour zich af. Eerder dan deze arme man ze kreeg in ieder geval.

Myocarditis
Covid-19 tast bij sommige patiënten ook het hart aan. Dat wordt vastgesteld door het meten van het eiwit troponine. De mate van verhoging daarvan in het bloed geeft een indicatie van de ernst van hartschade, bijvoorbeeld na een hartinfarct. Maar hoe beschadigt dit virus het hart? Via het zuurstoftekort, door de bloedstolling? Of direct, zoals een Chinees onderzoek liet zien, via myocarditis zoals andere virussen dat ook doen? Wie het weet mag het zeggen. Misschien is het bij de een zus en bij de ander zo.

Hetzelfde verhaal voor de uitval van de nieren. De filterende functie van het bloed door de nieren is cruciaal voor het lichaam. Het virus lijkt de nieren direct aan te vallen, zoals het ook met de hartspier doet. Sommige herstelde Covid-patiënten hebben blijvende schade aan de nieren opgelopen, blijkt uit Chinees onderzoek, aldus de New Yorkse auteurs.

Marks en Pour noemen nog een aantal raadselachtige verschijnselen die ze waarnamen: hersenvliesontsteking, beroerte (zie Huisman), diabetische ketoacidose bij non-diabeten, aanhoudende diarree en braken, maar zonder andere symptomen zoals koorts, rillingen, zweten of ademhalingsproblemen.

Onduidelijkheden
De waarnemingen van Marks en Pour zijn specifiek voor IC-patiënten. Maar er zijn veel meer onduidelijkheden over het beloop van Covid-19. Onbekend is hoeveel geïnfecteerden helemaal geen ziekteverschijnselen hebben. Een risicogroep is een statistisch gegeven, wie daartoe behoort heeft pech, maar nog geen enkele zekerheid over wat de ziekte bij hem of haar zal aanrichten.

De verhoogde sterfte onder kankerpatiënten is toe te schrijven aan hun verzwakte gezondheid, door de kanker zelf of door de behandeling, ook vaak met immunosuppressie. (Hoog)bejaarden hebben een zwakke afweer en “onderliggend lijden” in de vorm van ouderdomskwalen. Obese mannen hebben hoge bloeddruk, dyslipidemie en (pre)diabetes. Toch sterft niet iedereen in die risicogroepen. Sommigen merken misschien helemaal niets van de besmetting.

Onder verwijzing naar de ontwikkeling van de geneeskunde door de jaren heen zeggen Marks en Pour ten slotte: “Patiënt voor patiënt werken we ons toe naar het heden.”

Viraal materiaal
Helemaal aan het begin van de infectie begint de onzekerheid al. Wat eerder werd geobserveerd, is nu wel duidelijk geworden: de hoeveelheid viraal materiaal die bij de besmetting het lichaam inkomt, bepaalt de ernst van de ziekte. Chinese onderzoekers toonden een verband aan tussen de hoeveelheid virussen die in de neus- en keelholte van nieuwe patiënten werd gevonden en de witte bloedlichaampjes die hun lichaam later aanmaakte in de afweerreactie op de ziekte. Dat is bekend van andere virale infecties, zoals sars en mers, die vooral met voorzichtigheid succesvol bestreden werden.
Dit artikel afdrukken