Net nu er een staakt-het-vuren leek te zijn aan het verzadigd-vetfront en iedereen met een gerust hart van volle zuivel ging genieten, openen de onvermoeibare cholesterolsceptici op de flank weer de aanval. Al het onderzoek naar cholesterol en cholesterolverlagende medicijnen deugt niet. Want cholesterol veroorzaakt geen hart- en vaatziekten. De laatste verzetshaarden van de cholesterolhypothese bieden echter zware tegenstand, met hulp van de industrie.
Never a dull moment, in het voortdurende debat over verzadigd vet, cholesterol en hart- en vaatziekten. Ze komen geregeld voorbij in de internationale vakbladen, de onderzoeken groot en klein die nieuw licht op de zaak denken te werpen. En ze worden serieus genomen ook, getuige de aandacht die belangrijke media er aan besteden.
‘Is Whole-Fat Dairy Good for the Heart?’ - is volle zuivel goed voor het hart? - vraagt The New York Times maar weer eens. ‘Why Whole-Fat Milk and Yogurt Are Healthier Than You Think’, kopt Time, ook geen kappersblad.
Beide stukken behandelen een publicatie die afgelopen week verscheen in The Lancet, ‘Association of dairy intake with cardiovascular disease and mortality in 21 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study’. Er zijn critici van dit soort epidemiologische cijferwerk die afhaken bij de woorden ‘PURE’ en ‘food frequency questionnaires’. Dit soort onderzoek, zeggen ze, met vragenlijsten die de deelnemers toch nooit goed invullen, levert geen deugdelijk en al helemaal geen causaal bewijs.
Gretigheid
Maar we mogen toch aannemen dat de medewerkers van het praktisch de gehele wereld omspannende Prospective Urban and Rural Epidemiological Study niet allemaal koekenbakkers zijn. Het onderzoeksprogramma werd opgezet door het Population Health Research Institute van de McMaster University in Hamilton, Canada en produceerde de laatste tijd een reeks studies.
De koppen van The Times en Time zijn niet bijster accuraat, want het onderzoek gaat niet alleen over volle zuivel. De vraag die wordt gesteld, en beantwoord, is of de geregelde consumptie van alle zuivel goed is voor het hart en de vaten, ook die in de hersenen. De koppen laten zien dat de gretigheid om over verzadigd vet te schrijven nog niet is verminderd. Alsof we nog niet kunnen geloven dat het zo’n vaart niet loopt met dat vet en ons hart.
“Het huidige voedingsadvies schrijft de dagelijkse consumptie van twee tot vier porties magere of halfvolle zuivel voor,” stellen de PURE-auteurs. “De nadruk op mager is vooral gebaseerd op het vermeende kwalijke effect van één bepaalde macronutriënt (verzadigde vetzuren), op een enkele cardiovasculaire biomarker (LDL-cholesterol) en op de vrees voor meer calorieën in vetter voedsel. Maar zuivel is een diverse voedingsgroep, die gefermenteerde en verrijkte producten met veel verschillende voedingsstoffen omvat. Het gevolg voor de gezondheid kan niet worden toegeschreven aan een enkele voedingsstof en een enkele biomarker.”
Dat vat niet alleen de nieuwe benadering van het zuivelonderzoek samen, ook de huidige kijk op voeding in het algemeen. Voor wat betreft een gezond, gevarieerd voedingspatroon is de consensus nu toch wel dat de aanwezigheid van dierlijk verzadigd vet geen afzonderlijk te determineren nadelige factor voor de hartgezondheid is. Veel voedingsadvies schrijft nog matiging met volle zuivel voor. In Nederland wordt ook dat advies voorzichtig losgelaten en kan de Nederlandse Zuivel Organisatie tevreden melden dat de ‘mythe over zuivel en cholesterol ontkracht’ is; ook voor volle zuivel.
Geleidelijke verdunning
De stelligheid waarmee in de jaren 60 en 70 werd gewaarschuwd tegen dierlijk vet, is verdund geraakt door telkens een nieuw inzicht. Eerst bleek verzadigd vet van dierlijke herkomst niet alleen maar verzadigd, maar een mix van verzadigd, enkelvoudig onverzadigd en meervoudig onverzadigd. Toen viel cholesterol in LDL en HDL uiteen in het lab en daarna bleken er meerdere formaten LDL-deeltjes te zijn.
Met de opkomende aandacht voor ontstekingen en stress dienden zich nieuwe, belangrijke verdachten voor het dichtslibben van de aderen aan. En dan wordt een overmaat aan koolhydraten uit de voeding ook nog eens omgezet in vet, merendeels verzadigd, dat zowel in het vetweefsel als in de bloedbaan terecht komt.
Smoort de discussie daarmee in een beleefde consensus tussen de gestaalde biochemici die verzadigd vet blijven verketteren en de nieuwlichters, die het liefst alleen de vetrandjes eten en room drinken? Gelukkig niet. Want daar dienen zich de onvermoeibare cholesterolsceptici weer aan, onder aanvoering van de Zweedse arts Uffe Ravnskov, die inmiddels dik in de tachtig is.
In 1991 verscheen zijn boek Kolesterolmyten. Daarin en in talloze publicatie daarna maakte hij niet alleen gehakt van al het onderzoek naar het verband tussen verzadigd vet, cholesterol en hart- en vaatziekten, maar ook van het gebruik van statines om cholesterol te verlagen.
Onze professor Martijn Katan, vooraanstaand vetonderzoeker, verweerde zich meermaals tegen Ravnskov en noemde hem in 2004 nog een querulant. Hij verweet hem selectief om te gaan met het bestaande onderzoek dat wél aantoonde dat LDL hart- en vaatziekten veroorzaakt.
Maar Ravnskov ging onverdroten voort en is nu dus weer medeauteur van een artikel over (het onderzoek naar) cholesterol en statines. De veel voorgeschreven medicijnen tegen hoog LDL zijn een melkkoe voor de farmaceutische industrie. In het stuk voeren Ravnskov en collega’s argumenten aan voor de falsificatie van de cholesterolhypothese.
Hun conclusie is: “Het idee dat hoge cholesterolniveaus in het bloed de belangrijkste oorzaak zijn van cardiovasculaire aandoeningen is onmogelijk omdat mensen met lage niveaus net zo veel atherosclerose (aderverkalking) hebben als mensen met hoge niveaus en omdat hun risico aan cardiovasculaire aandoeningen te lijden hetzelfde of hoger is.” Hoog of laag cholesterol: het maakt niet uit voor het risico.
Ravnskov en zijn medeauteurs hebben grote kritiek op het cholesterolonderzoek, vooral omdat het meeste daarvan zo niet in opdracht van, dan toch met steun van de farmaceutische industrie gedaan wordt. Zij gebruiken het argument dat Katan tegen Ravnskov gebruikte: “De cholesterolhypothese is decennialang in leven gehouden door beoordelaars die misleidende statistieken hebben gebruikt, de resultaten van onsuccesvolle trials hebben uitgesloten en talloze tegenstrijdige waarnemingen hebben genegeerd.” Ze noemen met name drie recente onderzoeken.
Er blijkt geen publicatie over cholesterol en statines te vinden waarvan de auteurs geen relatie hebben - als adviseur, consultant of ontvanger van een beurs - met een farmaceutisch bedrijf. Die banden worden tegenwoordig keurig gemeld, maar dat zegt op zich niet zo veel. Het lijkt er inderdaad sterk op dat de cholesterolhypothese in stand wordt gehouden met steun van het oorlogsfonds van de industrie.
Dit artikel afdrukken
‘Is Whole-Fat Dairy Good for the Heart?’ - is volle zuivel goed voor het hart? - vraagt The New York Times maar weer eens. ‘Why Whole-Fat Milk and Yogurt Are Healthier Than You Think’, kopt Time, ook geen kappersblad.
Beide stukken behandelen een publicatie die afgelopen week verscheen in The Lancet, ‘Association of dairy intake with cardiovascular disease and mortality in 21 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study’. Er zijn critici van dit soort epidemiologische cijferwerk die afhaken bij de woorden ‘PURE’ en ‘food frequency questionnaires’. Dit soort onderzoek, zeggen ze, met vragenlijsten die de deelnemers toch nooit goed invullen, levert geen deugdelijk en al helemaal geen causaal bewijs.
Gretigheid
Maar we mogen toch aannemen dat de medewerkers van het praktisch de gehele wereld omspannende Prospective Urban and Rural Epidemiological Study niet allemaal koekenbakkers zijn. Het onderzoeksprogramma werd opgezet door het Population Health Research Institute van de McMaster University in Hamilton, Canada en produceerde de laatste tijd een reeks studies.
De koppen van The Times en Time zijn niet bijster accuraat, want het onderzoek gaat niet alleen over volle zuivel. De vraag die wordt gesteld, en beantwoord, is of de geregelde consumptie van alle zuivel goed is voor het hart en de vaten, ook die in de hersenen. De koppen laten zien dat de gretigheid om over verzadigd vet te schrijven nog niet is verminderd. Alsof we nog niet kunnen geloven dat het zo’n vaart niet loopt met dat vet en ons hart.
“Het huidige voedingsadvies schrijft de dagelijkse consumptie van twee tot vier porties magere of halfvolle zuivel voor,” stellen de PURE-auteurs. “De nadruk op mager is vooral gebaseerd op het vermeende kwalijke effect van één bepaalde macronutriënt (verzadigde vetzuren), op een enkele cardiovasculaire biomarker (LDL-cholesterol) en op de vrees voor meer calorieën in vetter voedsel. Maar zuivel is een diverse voedingsgroep, die gefermenteerde en verrijkte producten met veel verschillende voedingsstoffen omvat. Het gevolg voor de gezondheid kan niet worden toegeschreven aan een enkele voedingsstof en een enkele biomarker.”
Dat vat niet alleen de nieuwe benadering van het zuivelonderzoek samen, ook de huidige kijk op voeding in het algemeen. Voor wat betreft een gezond, gevarieerd voedingspatroon is de consensus nu toch wel dat de aanwezigheid van dierlijk verzadigd vet geen afzonderlijk te determineren nadelige factor voor de hartgezondheid is. Veel voedingsadvies schrijft nog matiging met volle zuivel voor. In Nederland wordt ook dat advies voorzichtig losgelaten en kan de Nederlandse Zuivel Organisatie tevreden melden dat de ‘mythe over zuivel en cholesterol ontkracht’ is; ook voor volle zuivel.
Geleidelijke verdunning
De stelligheid waarmee in de jaren 60 en 70 werd gewaarschuwd tegen dierlijk vet, is verdund geraakt door telkens een nieuw inzicht. Eerst bleek verzadigd vet van dierlijke herkomst niet alleen maar verzadigd, maar een mix van verzadigd, enkelvoudig onverzadigd en meervoudig onverzadigd. Toen viel cholesterol in LDL en HDL uiteen in het lab en daarna bleken er meerdere formaten LDL-deeltjes te zijn.
Met de opkomende aandacht voor ontstekingen en stress dienden zich nieuwe, belangrijke verdachten voor het dichtslibben van de aderen aan. En dan wordt een overmaat aan koolhydraten uit de voeding ook nog eens omgezet in vet, merendeels verzadigd, dat zowel in het vetweefsel als in de bloedbaan terecht komt.
Smoort de discussie daarmee in een beleefde consensus tussen de gestaalde biochemici die verzadigd vet blijven verketteren en de nieuwlichters, die het liefst alleen de vetrandjes eten en room drinken? Gelukkig niet. Want daar dienen zich de onvermoeibare cholesterolsceptici weer aan, onder aanvoering van de Zweedse arts Uffe Ravnskov, die inmiddels dik in de tachtig is.
In 1991 verscheen zijn boek Kolesterolmyten. Daarin en in talloze publicatie daarna maakte hij niet alleen gehakt van al het onderzoek naar het verband tussen verzadigd vet, cholesterol en hart- en vaatziekten, maar ook van het gebruik van statines om cholesterol te verlagen.
Onze professor Martijn Katan, vooraanstaand vetonderzoeker, verweerde zich meermaals tegen Ravnskov en noemde hem in 2004 nog een querulant. Hij verweet hem selectief om te gaan met het bestaande onderzoek dat wél aantoonde dat LDL hart- en vaatziekten veroorzaakt.
Hoog of laag cholesterol: het maakt niet uit voor het risicoOnverdroten door
Maar Ravnskov ging onverdroten voort en is nu dus weer medeauteur van een artikel over (het onderzoek naar) cholesterol en statines. De veel voorgeschreven medicijnen tegen hoog LDL zijn een melkkoe voor de farmaceutische industrie. In het stuk voeren Ravnskov en collega’s argumenten aan voor de falsificatie van de cholesterolhypothese.
Hun conclusie is: “Het idee dat hoge cholesterolniveaus in het bloed de belangrijkste oorzaak zijn van cardiovasculaire aandoeningen is onmogelijk omdat mensen met lage niveaus net zo veel atherosclerose (aderverkalking) hebben als mensen met hoge niveaus en omdat hun risico aan cardiovasculaire aandoeningen te lijden hetzelfde of hoger is.” Hoog of laag cholesterol: het maakt niet uit voor het risico.
Ravnskov en zijn medeauteurs hebben grote kritiek op het cholesterolonderzoek, vooral omdat het meeste daarvan zo niet in opdracht van, dan toch met steun van de farmaceutische industrie gedaan wordt. Zij gebruiken het argument dat Katan tegen Ravnskov gebruikte: “De cholesterolhypothese is decennialang in leven gehouden door beoordelaars die misleidende statistieken hebben gebruikt, de resultaten van onsuccesvolle trials hebben uitgesloten en talloze tegenstrijdige waarnemingen hebben genegeerd.” Ze noemen met name drie recente onderzoeken.
Er blijkt geen publicatie over cholesterol en statines te vinden waarvan de auteurs geen relatie hebben - als adviseur, consultant of ontvanger van een beurs - met een farmaceutisch bedrijf. Die banden worden tegenwoordig keurig gemeld, maar dat zegt op zich niet zo veel. Het lijkt er inderdaad sterk op dat de cholesterolhypothese in stand wordt gehouden met steun van het oorlogsfonds van de industrie.
Nog 3
Je hebt 0 van de 3 kado-artikelen gelezen.
Op 5 mei krijg je nieuwe kado-artikelen.
Op 5 mei krijg je nieuwe kado-artikelen.
Als betalend lid lees je zoveel artikelen als je wilt, én je steunt Foodlog
Lees ook
Ik zou, met name als aanvulling op Dennis Zeilstra #3 het volgende willen speculeren:
(Verhoogd) Cholesterol is geen oorzaak, maar zelf ook een symptoom van een dieperliggende metabole afwijking die HVZ en mortaliteit veroorzaakt. Dat is ook de reden dat statines wel degelijk zorgen voor minder sterfte.
Een speculatief mechanisme zou kunnen zijn, dat verhoogd cholesterol in feite een poging van de lever weerspiegelt om overtollige koolhydraten te verwijderen. Koolhydraten (ihb fructose) wordne opgeslagen door de lever als glycogeen, maar dat proces kan niet eindeloos doorgaan. De lever zet dus die koolhydraten eerst om in acetyl-CoA, met als doel om die te verbranden (thermogenese); als bouwsteen voor ketonen; of vetproductie (lipogenese).
Tegelijk heeft de lever een enorme capaciteit om ketonen te maken; en het interessante is, dat de eerste stap om ketonen te maken dezelfde is als die voor het maken van cholesterol, namelijk de productie van HMG-CoA. Statines remmen de omzetting van HMG-CoA naar mevalonaat.
Laatste stap in de speculatie; het remmen van HMG-CoA omzetting zorgt er voor dat die HMG-CoA opstapelt. Dat heeft allerlei metabole effecten die -blijkbaar- gunstig zijn. Vergelijk de positieve effecten van metformine bij T2DM. In feite speculeer je dan ook, dat T2DM en hypercholesterolemie verwante ziektebeelden zijn.
Dick, dat hangt ervan af of de auteurs de beschikbare evidence over de verschillende aspecten die ze benoemen zo eerlijk en volledig mogelijk weergeven (en die dus hun conclusies ondersteunt), of dat ze het zo weergeven dat het past bij hun punten. Met andere woorden, pogen ze met open blik te achterhalen hoe het zit (en daarmee of hun hypothese klopt), of proberen ze aan te tonen dat het zit zoals zij stellen dat het zit.
Dennis, waar hangt dat 'als ze gelijk hebben' van af?
Het nieuwe cholesterol review benadert het punt van een interessante kant doordat ze stellen: associatie toont geen causaal verband, maar omgekeerd zou je bij een causaal verband wel verwachten dat je correlaties vindt. Het lastige van het stuk is dat ze weliswaar heel veel voorbeelden geven van onderzoeken waarin zo'n correlatie helemaal niet gevonden wordt, maar dat voor niet ingewijden nauwelijks te achterhalen valt of ze een compleet beeld geven van alle beschikbare onderzoeken. Desondanks, lijken ze wel een punt te hebben.
Neem deze stelling: als LDL cholesterol de causale oorzaak van artheriosclerose is, dan zou je verwachten dat mensen met de hoogste LDL-C waarden het kortste leven. Klinkt niet onlogisch en volgt bovengenoemde omgekeerde redenering. De auteurs halen vervolgens dit systematische review aan, waarin precies het tegenovergestelde gevonden is: ten opzichte van de groep die onder de door de WHO vastgestelde maximum LDL-C waarde zitten, leven alle groepen met hogere waarden langer. Zoals gezegd, zie als lezer maar eens te beoordelen of ze hierbij cherry picking gebruikten, of dat ze de evidence goed weergegeven.
Ander voorbeeld. De auteurs stellen de vraag: leidt het verlagen van cholesterol dan tot lagere risico op cardiovasculaire ziekten (CVD)? Een goede aanwijzing daarvoor zou zijn dat een grotere verlaging tot een grotere afname van het risico zou leiden. Nou zijn er een groot aantal trials gedaan met statines, en wordt daarbij wel een duidelijke dose-response gevonden. Maar dat is de relatie tussen dosis statine versus risico op CVD. Dat kan echter ook door andere dingen komen dan verlaging van LDL-C. Om de stelling dat LDL-C de causale oorzaak is te toetsen, moet je kijken naar de relatie tussen verlaging van LDL-C en het risico op CVD per patiënt. Volgens de auteurs is dat in slechts drie trails gedaan, en blijkt díe dose-response (LDL-C waarde versus risico op CVD) dus níet te worden gevonden.
En zo lopen ze allerlei logische voorspellingen af (als cholesterol de oorzaak zou zijn dan ...) en laten telkens zien dat de data niet past bij dat veronderstelde causale verband. Wederom, het is zoveel dat de gewone lezer het nauwelijks kan controleren.
Toch betekent dit meer dan weer eens een 'aanval van cholesterolsceptici'. Als de auteurs gelijk hebben, dan heeft dat grote gevolgen, niet in de laatste plaats voor de voedingsadviezen. De jongste richtlijnen goede voeding zijn bijvoorbeeld gebaseerd op een aantal klinische uitkomsten (ziekten) en een stuk of drie zgn. tussenmaten: bloeddruk, LDL-C, en lichaamsgewicht. Een aantal adviezen, waaronder het enige overgebleven advies rondom verzadigd vet, is grotendeels gebaseerd op LDL-C. Ook het inmiddels fameuze handje noten (15g/d) is hierop gebaseerd. Als die tussenmaat onjuist blijkt omdat het geen oorzakelijk verband houdt met ziekte, kunnen een aantal adviezen van de RGV2015 dus de prullenbak in. Kortom, dit is niet zomaar een achterhoede gevecht, dit gaat over de vraag: wat kunnen we als conclusies met hoge zekerheidsgraad beschouwen? Wat kunnen we als kennis beschouwen waarop we andere concepten (zoals voedingsadviezen) kunnen bouwen?
Tegenwoordig is er in ieder geval een tegengeluid vanuit de wetenschap. Zoals Cardioloog Aseem Malhotra en @[Hanno Pijl](member:7601) in het Europees Parlement met de vraag "De Levensmiddelenindustrie en de farmaceuten doden voor winst?" Of hier de toelichting door @[Hanno Pijl](member:7601) en Esther van Zuuren op hun onderzoek of het low fat advies van het voedingscentrum wel echt gebaseerd is op solide wetenschap dat vandaag verscheen als podcast van het bjsm