Schimmelresistentie ernstiger dan antibioticaresistentie
Dat maakt het nieuws niet vrolijker. Integendeel. Hoe zit het met die resistente schimmels? Is het een algemeen Nederlands probleem? Wat is er aan te doen?
We ontdekten dat schimmelresistentie vrijwel zeker een nog groter probleem is dan antibioticaresistentie. Het komt overal in Nederland, maar ook in de rest van de wereld waar veel fungiciden worden gebruikt. En: het bedreigt mensenlevens. Toch is dat allemaal vrijwel onbekend bij het publiek.
Vermoedelijk nu al 1 dode per week door resistente aspergillusOnbehandelbare patiënten
De Nijmeegse hoogleraar microbiologie dr. Paul Verweij kwam de resistente schimmels op het spoor. Hij behandelde in de jaren 2005-2006 een aantal patiënten die geïnfecteerd waren met de schimmel Aspergillus fumigatus. Het is geen standaard pathogeen (ziekmaker) maar kan bij mensen met een verzwakt immuunsysteem aspergillose, infectie van de long, veroorzaken.
Tot verrassing van Verweij bleken zijn patiënten niet te reageren op behandeling met de gebruikelijke middelen, de zogeheten azolen.
De consequentie van die resistentie is fors. Al in 2012 meldden Wouter van der Weijden en Erna van der Wal op Foodlog al dat in Nederland vermoedelijk 1 patiënt per week overlijdt als direct gevolg van resistente Aspergillus fumigatus. Verweij stelde vast dat bij patiënten die wel reageren op de behandeling, de sterfte aan schimmelinfecties (als complicatie bij bijvoorbeeld kanker- en leukemiepatiënten) rond de 30% ligt. Bij resistente infecties loopt het aantal overlijdensgevallen op tot rond de 80%. Uit de inmiddels opgezette screening van kweken in ziekenhuizen blijkt dat 10 tot 20% van de kweken resistentie tegen azolen vertoont. Daarvan is 80% te associëren met omgevingsfactoren en niet met de (behandelingshistorie van) de patiënt zelf.
De resistente schimmelvariant blijkt een wijdverbreid verschijnsel. Iedereen die gaat zoeken, vindt de schimmel wel ergens. Resistente aspergillus wordt ook gevonden in verschillende voedingsmiddelen'Omgevingsroute'
Verweij ging op zoek naar wat hij de 'omgevingsroute' van deze resistente schimmel noemt. Wetenschappers noemen Aspergillus fumigatus een 'opportunist'. De schimmel groeit op plantenafval en natuurlijke materialen, maar maakt planten niet ziek. Hij houdt van hogere temperaturen zoals in composthopen en gedijt daarom uitstekend op 37 graden Celsius (vandaar dat hij zich ook gemakkelijk in bijvoorbeeld de mensenlong vestigt). Hij komt zowel in de bodem als in de lucht voor. Ook de resistente schimmelvariant blijkt een wijdverbreid verschijnsel. "Iedereen die gaat zoeken, vindt de schimmel wel ergens", zegt Verweij. Aspergillus fumigatus is wijdverspreid in onze leefomgeving. Verweij benadrukt dat het Ierse onderzoek geen één-op-éen causaal verband legt tussen bloembollen en resistente ziekte bij patiënten. Er zijn, zegt hij, veel andere potentiële bronnen, "zo wordt resistente aspergillus ook gevonden in verschillende voedingsmiddelen." Daarom moeten we voorzichtig zijn om er zomaar een schuldige als grote zondebok uit te pakken.
Verweijs bevindingen brachten de bal aan het rollen. Wageningen Universiteit en het Radboud UMC sloegen de handen ineen om de evolutionaire mechanismen van het ontstaan, behoud en verspreiding van azolenresistentie te onderzoeken. De onderzoekers richten hun aandacht meteen op het azolengebruik in de landbouw en startten gelijktijdig laboratoriumonderzoek. Ook het private onderzoeksbureau CLM maakte deel uit van deze samenwerking. De drie partners voeren samen met het RIVM een door de ministeries van VWS en EZ gefinancierd onderzoeksprogramma uit dat potentiële 'hotspots' van de schimmel moet opsporen.
Waarom zijn schimmelinfecties moeilijker te bestrijden dan bacteriële infecties? Dat komt doordat schimmels, net als planten en dieren, tot de eukaryoten behoren, organismen met een celkern. Bacteriën behoren tot de prokaryoten. Als je in een schimmelcel 'iets' doodmaakt, heb je grote kans dat dat ook in mensencellen op dezelfde manier uitpakt. In een bacterie speelt dat niet.
Hoewel Aspergillus fumigatus planten niet ziek maakt en dus niet bestreden hoeft te worden, krijgt deze algemeen voorkomende schimmel toch te maken met bestrijding. Hij is gewoon aanwezig als wél plantpathogene schimmels worden bestreden met landbouwfungiciden die triazolen als werkzame stof hebben. We noemen deze chemicaliën voor het gemak maar even 'landbouwazolen'. In het laboratorium van Bas Zwaan, hoogleraar Erfelijkheidsleer aan de WUR, is onderzocht of blootstelling van de schimmel aan landbouwazolen voor resistentie zorgt. De uitkomst bleek een ondubbelzinnig ja. Vervolgens bekeek de groep of die in het laboratorium ontstane resistente schimmels ook resistent waren tegen 'medische azolen'. Ook dat bleek het geval te zijn. Er is, zo vertelde Zwaan ons, sprake van zogeheten 'crossresistentie'.
Het resistente schimmelprobleem lijkt zelfs nog vóór te lopen op het dreigende 'einde van het antibioticatijdperk', ook al is het veel minder algemeen bekend. Zwaan verwacht dat daar op korte termijn geen verandering in zal komenOnrust in samenleving
Dat is een zorgwekkende constatering, die voor veel onrust in de maatschappij kan zorgen. Het resistente schimmelprobleem lijkt zelfs nog vóór te lopen op het dreigende 'einde van het antibioticatijdperk', ook al is het veel minder algemeen bekend. Zwaan verwacht dat daar op korte termijn geen verandering in zal komen. De lopende onderzoeken zijn nog niet afgerond of gepubliceerd, maar zullen waarschijnlijk spoedig beschikbaar komen. Hopelijk zal dit op de langere termijn onderzoeksmiddelen vrijmaken om het probleem nog beter te begrijpen en om aanknopingspunten voor oplossingen te vinden.
Zelfs al is de problematiek bekend, is er dan iets tegen de oprukkende schimmelresistentie te doen? De belangen zijn groot, zo blijkt al uit de reactie van de bloembollentelers. Ze moeten iets doen tegen schimmels én zijn bepaald niet de enige praktijk die de resistentie veroorzaken, zeggen ze. Zwaan toont begrip. Hij wijst er op dat een verbod op landbouwazolen op dit moment nog niet realistisch is. De consequenties voor onze voedselproductie door de landbouw en de veiligheid van ons eten zijn te groot. Wel kan verder onderzoek naar het ontstaan van de resistentie mogelijk oplossingen bieden voor een adequate aanpak. Verweij onderstreept het belang daarvan en wil zo snel mogelijk weten wanneer er sprake is van resistentie. In combinatie met nieuwe behandelrichtlijnen kan dat (enig) soelaas bieden.
'Waarom zo defensief?'
Peter Maes en Harald Mikkelsen van Koppert Biological Systems, marktleider in biologische bestrijdingsmiddelen, maken ons duidelijk de ernst van het probleem te zien. Maes reageert heel direct: "ik ben het met de bollenmensen eens dat ze niet de enige oorzaak zijn, maar waarom zo defensief?" Bollen maken een belangrijk deel uit van ons imago in het buitenland. Als we daarmee de resistentie voor Aspergillus fumigatus verder verspreiden met als argument 'wij kunnen er ook niets aan doen', is dat niet bepaald sterk. Mikkelsen ziet een mogelijke oplossing. "We hebben inmiddels goede ervaringen met niet-pathogene schimmels die de kwade kunnen verdringen. Dat moet ook kunnen met Aspergillus fumigatus. Ik zie goede kansen en vind dat daar verder onderzoek op gericht zou moeten worden."
Bollen bepalen het imago van al het levende - en mogelijke mede besmette - uitgangsmateriaal dat Nederland exporteert, van bollen en rozen tot aardappelen. Dan toch maar daar beginnen? Offensief in plaats van defensief, want dit soort schimmels zijn bepaald een probleem voor de volksgezondheid.
Op 5 mei krijg je nieuwe kado-artikelen.
Als betalend lid lees je zoveel artikelen als je wilt, én je steunt Foodlog
Waren het bij de resistentie tegen antibiotica de dierenartsen die hun verkooplicentie
dreigden te verspelen als het record veterinaire antibioticagebruik niet binnen een paar jaar
met 50% gereduceerd zou worden, dan zijn het nu vooral de bollenexporteurs die waarschijnlijk toch wel zo slim zullen zijn om als de als de wiedeweerga het gebruik van fungiciden te gaan reduceren.
En anders zal een heel klein zetje van Greenpeace al voldoende impact hebben.
Want één zaak staat als een paal boven water: met onze wereldberoemde "Dutch Bulbs" exporteren we dus tevens wereldwijd resistente schimmels. Zouden we toch niet moeten willen.
Van mensen als Zwaan van de WUR zullen we het niet moeten hebben: die krijgt graag fondsen om nog jarenlang onderzoek te blijven doen. De WUR staat er helaas ook niet bepaald om bekend (onderzoek naar de gevolgen van intensieve landbouw en veeteelt op) de volksgezondheid hoog op de prioriteitenlijst te hebben. Indertijd werd ook gereageerd dat reductie van antibiotica in de veehouderij "niet realistisch" zou zijn. Coutinho schetste het indertijd (Youtube-filmpje helaas spoorloos) wat simpeler: economische belangen, en iedereen wijst naar elkaar.
De reactie van de bollenboeren had inderdaad minder defensief mogen zijn.
Er zit nogal wat licht tussen de omzetcijfers van CBS en Nefyto - die naar analogie met de Gezondheidsdienst voor Dieren ten tijde van de Q-koorts - de "privacy" van geitenboeren boven de gezondheid van omwonenden stelt.
Om diezelfde 'privacy'redenen, ditmaal van de producenten/leveranciers van bestrijdingsmiddelen, publiceert Nefyto al 10 jaar nog alleen geaggregeerde afzetcijfers.
Vergelijk dat eens met de manier waarop nu al jaren cijfers omtrent het gebruik van, en de resistentie tegen antibiotica worden gepubliceerd.
Merkwaardig trouwens: bijna een kwart van de officiële Nefyto-omzet - een goede 2.000 ton - wordt sinds 2007 totaal niet verder gespecificeerd, en valt onder de categorie "overig".
(In 2007 bleek daar nog zo'n 1.500 ton metam-natrium onder te vallen, maar dat geheel terzijde)
De heer Baecke van LTO vond vorig jaar nog dat de Greenpeace campagne ter beperking van het bestrijdingsmiddelengebruik "geen duurzame bijdrage aan verduurzaming van de land- en tuinbouw" leverde: het is maar wat je onder "duurzaamheid" wilt verstaan.
Die circa 1% van het totale fungicidengebruik door bollenboeren betekent nog altijd een goede 30.000 kilo per jaar, alleen al op dat bollenareaal van zo'n 25.000 hectaren, volgens de laatste Nefyto-cijfers: oftewel meer dan een kilo fungiciden de hectare per jaar, met aangetoonde gerelateerde resistentie tegen schimmels ten gevolg.
Ten tijde van de Q-koortsepidemie werd er tot in Amerika voor gewaarschuwd om
niet naar Brabant te komen.
Laten we hopen dat de bollenboeren zo wijs zullen zijn om het niet zover te laten komen dat Greenpeace bijvoorbeeld Chinezen duidelijk moet gaat maken welke risico's ze lopen als ze naar de Keukenhof willen komen, of Dutch Bulbs met resistente schimmels in hun tuin willen zetten.
Veehouderij met veel minder antibiotica blijkt na enige aandrang mogelijk, en draagt ook bij aan minder resistente bacteriën op vlees.
Het is natuurlijk uitermate kwalijk als er volgens berekeningen in Nederland elke week een extra Aspergillose-dode valt door resistentie tegen schimmelmedicijnen door fungiciden in de landbouw.
Het aantal doden door bacteriële resistentie in Europa wordt geschat op zo'n 25.000.
Lijkt me voorlopig toch factoren meer dan door resistente schimmels.
Veel ziekenhuizen hebben plofkip van het menu geschrapt omdat ze multiresistente bacteriën
niet ook nog via de achterdeur willen binnenhalen. Wie neemt op deze manier nog een
bloemetje mee naar een bekende of familie in het ziekenhuis?
Ik lees tot mijn schrik dat fungiciden o.m. ook gebruikt worden op sla en spinazie, en op aardappelen. Toch maar weer vaker ook biologische groenten nemen dus.
Dick, ik kan je verzekeren dat de beide hoogleraren hun woorden goed hebben gewogen.
Vraag: hoe weet je zo zeker dat biologisch is gevrijwaard van aspergillus fumigatus?
Ik meen wel eens gelezen te hebben dat azolen één van slechts twee groepen anti-schimmel middelen is, maar ik kan het niet meer terug vinden. Eén of enkele soorten azolen, zoals Miconazol, zijn vrij verkrijgbaar tegen bijvoorbeeld voetschimmel. Het wordt dus ook bij mensen veel gebruikt. Als het waar is dat er maar weinig andere groepen anti-fungiciden zijn, vind ik het opmerkelijk dat het wel vrij verkrijgbaar is. Hoe zouden de autoriteiten het risico van resistentie inschatten als het toegelaten is om sommige van deze middelen zonder recept te verkopen?
Ook is het interessant dat in die jaarlijkse overzichten van antibiotica-resistentie van SWAB (die Dick B. ook aanhaalt) ook de resistentie van aspergillus fumigatus wordt meegenomen. In 2013 en 2014 lag het percentage van bij patiënten afgenomen monsters dat resistent was tussen de 7 en 8% (zie rapport 2015 p.115). De hazard is dus relatief hoog, en dat leidt tot de vraag: hoe hoog is het risico op complicaties eigenlijk? M.a.w., er is weliswaar blootstelling, maar levert dat ook werkelijk gevaar op? 50 overlijdens per jaar is, met alle respect, relatief weinig in vergelijking met allerlei andere doodsoorzaken.
Tot slot, er is - misschien - ook goed nieuws. Alhoewel niet veel gebruikt, is van diverse kruiden bekend dat ze anti-fungicide werking hebben. Bepaalde etherische oliën werken bijvoorbeeld prima tegen die voetschimmel waar veel van de vrij verhandelde anti-schimmel medicijnen voor gekocht worden. Wellicht is er daarmee een alternatief voor de bestrijding van schimmelinfecties bij de mens, dan wel bij planten in de land- en tuinbouw.
Wat nadere documentatie bij de achtergronden voor het onderzoek waar Zwaan, Verweij en CLM aan werken is deze brief (2010) van RIVM-man Roel Coutinhno aan het ministerie van EZ, afdeling land- en tuinbouw (toen nog ministerie van LNV geheten).
Daar staat dat de resistente aspergillus fumigatus met grote waarschijnlijkheid het gevolg is van intensief agrarisch gebruik van azolen. De brief uit 2010 kwam in het nieuws en vond zijn weg naar een helder bericht op de site van NOS, van de hand van Rinke van den Brink die (conform de brief) het aantal doden wat hoger taxeert (60-120).
In 2015 kwam Lucas Brouwers in de NRC met een bericht over de resistentie. Hij wijst op het gebruik van een aantal specifieke fungiciden voor agrarisch gebruik die mogelijk de ontwikkeling van resistentie hebben aangejaagd.
Tussen die 2 publicaties publiceerden hier Wouter v.d. Weijden en zijn collega Erna van der Wal (CLM) in 2012 een waarschuwing tegen het gevaar van resistente schimmels.
Het nieuws kabbelt dus al jaren wat heen en weer en komt af en toe, zoals nu in Nederland door ons berichtje over het Ierse onderzoek, naar boven.
Dennis gaat een spade dieper. Hij suggereert dat zuiniger zou moeten worden omgegaan met de vrije verkoop bij bijv. drogist Etos van Miconazol. Wie dat constateert moet nog verder kijken. Het middel wordt ook grootschalig gebruikt in bijv. schimmelwerende verf en matrassen die tegen schimmelvorming in contact met mensen (en hun huisdieren) moeten worden beschermd. Je hebt het middel dus als het ware ook in je bed.
Naast agrarisch, humaan medisch en veterinair gebruik worden azolen volgens Nefyto niet alleen in verf en matrassen toegepast, maar ook in:
- Schoonmaakmiddelen
- Siliconenkit (in badkamers)
- Behangplaksel
- Shampoo
- Cosmetica
Of die azolen ook tot de verdachte groep van azolen behoren, is mij niet bekend. We zouden het Verweij en Zwaan hebben moeten vragen en kunnen dat bij deze doen.
De vraag die Dennis stelt is eigenlijk (want je kunt vele vragen stellen, maar het antwoord doet er in dit geval al 8 jaar over): hoe moeten we überhaupt omgaan met microbiologische bestrijding omdat er altijd risico's zijn?
Kleine beestjes en planten winnen altijd, zo leerde ik van deskundige wetenschappers. Vermoedelijk is er maar 1 antwoord: als je eenmaal in de natuur bent gaan ingrijpen op grote schaal, dan moet je daar mee doorgaan en net iets slimmer en sneller worden dan zij. Onderwijl loop je risico's en is de vraag: hoe kun je die maximaal beheersen?
NB: Nethmap is van oorsprong een instrument om resistentie (niet alleen antibiotica) in de humane geneeskunde in de gaten te houden.
Sinds 2012 neemt Nethmap agrarische bronnen met mogelijk humane implicaties op het gebied van resistentie mee.
"als je een keer in de natuur bent gaan ingrijpen op grote schaal, dan moet je daar mee doorgaan en net iets slimmer en sneller worden dan zij"
Goed dat jullie resistentie tegen fungiciden aan de orde stellen, Cécile en Dick,
maar absoluut oneens met bovenstaande cynische conclusie #4 van je.
Onze eerdere Hollandse succesvolle reductie van antibioticagebruik in de veehouderij wordt internationaal ten voorbeeld gesteld. En niet voor niets, want die antibioticareductie bleek:
1. haalbaar
2. effectief.
Ook inzake antibioticagebruik in de veehouderij bleken we ons wereldrecordgebruik tot redelijker proporties te kunnen reduceren. Naast gedocumenteerde doden door kippenESBL heeft daartoe de dreigende intrekking van de verkooplicentie van veterinairen ongetwijfeld een grote rol gespeeld.
Bestrijdingsmiddelen zijn zonder recept of controle verkrijgbaar.
Hier zullen het gezonde verstand en de Hollandse koopmansgeest de
drivers moeten worden van reductie en terugdringen van resistentie.
Het domste dat bollenboeren zouden kunnen doen is hun imago - en dat van
Holland promotie in het algemeen! - te grabbel te gooien door met hun bollen
aantoonbaar wereldwijd resistentie tegen schimmels te blijven exporteren.