Behandelend artsen van obese patiënten stonden lange tijd voor een raadsel. Hoe kon het dat al een dag na de bariatrische ingreep de verschijnselen van diabetes type 2, waaraan de patiënten in ernstige mate leden, al zo sterk verminderden? Al na enkele dagen konden ze met insuline matigen of zelfs helemaal stoppen.

Een ander goeddeels onbegrepen verschijnsel zijn de veranderingen in gemoedstoestand, gedrag en middelengebruik na maagverkleiningen.

Achter beide fenomenen schuilt dezelfde oorzaak: de plotse verandering in de darmhormonen en in wat daarna volgt in de hersenen, de endocriene regulering.

‘Loodgieterswerk’
Een maagverkleining is een ingreep met grote en kleine gevolgen. De belangrijkste daarvan zijn een groot en blijvend gewichtsverlies en een betere gezondheid. Daarom nemen de meeste patiënten eventuele ongemakken voor lief, leert de ervaring. Naarmate er meer operaties zijn uitgevoerd en meer patiënten langere tijd gevolgd kunnen worden, komen uit onderzoek preciezere gegevens over wat de ingreep allemaal veroorzaakt.

Inmiddels is het hoe-en-waarom achter de wonderbaarlijke diabetesgenezing direct na de metabole chirurgie opgehelderd. Het ‘loodgieterswerk’ aan het spijsverteringskanaal, dat neerkomt op het drastisch verkleinen van de maag en/of het omleggen van de dunne darm, verandert de loop en de doorvoersnelheid van het voedsel.

De interactie tussen de ingewanden en de hersenen, het ‘brain in the gut’, dat als studieterrein de afgelopen decennia sterk in opkomst is, heeft niet alleen fysieke gevolgen
In de darmwand zitten meer dan vijftien verschillende typen cellen, met receptoren die reageren op de mechanische, chemische en neurologische prikkels van het contact met het voedsel, de nutriënten daarin en de darmbacteriën in de omgeving. Ze scheiden stoffen uit, waaronder darmhormonen, die lokaal werkzaam zijn (paracrien) of het systeem ingaan (endocrien). Die laatste bereiken de hersenen, waar ze werken in de hersengebieden waar trek en verzadiging gereguleerd worden.

Interactie
Het is inmiddels duidelijk dat deze radicale ingreep in de anatomie van de darmen disruptieve gevolgen heeft voor de endocriene, neurologische en microbiologische systemen, die alle in elkaar grijpen en samenwerken. De interactie tussen de ingewanden en de hersenen, het ‘brain in the gut’, dat als studieterrein de afgelopen decennia sterk in opkomst is, heeft niet alleen fysieke gevolgen. De metabolieten, de actieve stoffen die geproduceerd worden in de stofwisseling, sturen ook de werking van de hersenen en daarmee de psyche. De darmen hebben de hersenen bereikt, er is ook een ‘gut in the brain’.

Regulering
Depressieve klachten komen veel voor bij obese mensen. Van alle bariatrische patiënten hebben volgens onderzoek wel tot veertig procent depressieve klachten voor hun operatie. Dat heeft verschillende vastgestelde oorzaken, van sociaal-psychologische tot microbiologische. Velen krijgen na het afvallen en gezonder worden weer vreugde in het leven terug. Maar een ‘subset’ krijgt juist na een tijdje psychische problemen, die in verband gebracht worden met de operatie.

Dat is het onderwerp van een literatuurstudie van researchers van een aantal onderzoeksinstituten in Melbourne. Hun artikel ‘Potential gut–brain mechanisms behind adverse mental health outcomes of bariatric surgery’ verscheen in Nature.

De Australiërs keken naar de gevolgen van de veranderingen in de neuro-endocriene regulering in de hersenen na een bariatrische ingreep. De darmhormonen, de neurologische impulsen die via de nervus vagus de hersenen bereiken en de metabolieten van de darmbacteriën werken in gebieden waar gevoelens van honger en verzadiging, maar ook van stress en compulsief gedrag geregeld zijn.

Gaat een verslaving aan smakelijk, dikmakend eten over in een verslaving van alcohol of drugs? Klinkt plausibel, maar er is geen bewijs voor
Stress
Uit de hersendelen waar honger en verzadiging geregistreerd en gestuurd worden, komen ook de impulsen om voedsel te moeten zoeken, wat een sterke evolutionair bewaarde aandrang is. De stress en angst die daarmee gepaard gaan, worden mede geregeld door de neuro-endocriene prikkels uit de darmen. Een versterking van die prikkels kan tot depressieve gevoelens leiden (wat iets anders is dan de ziekte depressie).

Die sterkere prikkels kunnen de persoon ook gevoeliger maken voor verslaving. De craving naar verslavende middelen als alcohol en opiaten neemt vaak toe bij bariatriepatiënten. Er is veel discussie over de ‘overdracht van verslaving’ na de ingreep. Gaat een verslaving aan smakelijk, dikmakend eten over in een verslaving van alcohol of drugs? Klinkt plausibel, maar er is geen bewijs voor, zeggen ook de Australiërs.

Mechanismen
Uit de grote hoeveelheid literatuur halen de Australische onderzoekers talloze ervaringen en hypotheses over de mogelijke mechanismen van de darm-brein connectie die de geestelijke gezondheid na een bariatrische ingreep kunnen beïnvloeden. De hormonen die het meest genoemd worden zijn ghreline en GLP-1. Ghreline wordt vooral aangemaakt in het deel van de maag dat wordt weggeopereerd. Het wordt het ‘hongerhormoon’ genoemd omdat het aanzet tot eten en afneemt na de maaltijd. Een tekort veroorzaakt in hongerende muizen angstig gedrag. Bij mensen wordt dat effect niet gezien, maar wel vermoed. Datzelfde geldt voor de andere hormonen (zoals PYY en CCK) die ontregeld worden door de operatie.

‘Heterogeen’
De onderzoekers stellen dat “deze effecten op de geestelijke gezondheid waarschijnlijk het gevolg zijn van de interactie van verschillende factoren die de kwetsbaarheid bij
bepaalde personen verhogen.” Er is nog maar weinig onderzoek gedaan om de mechanismen van de endocriene ontregeling goed in kaart te brengen en de vermoedens te bewijzen. Datzelfde geldt voor de effecten van de veranderde samenstelling van het darmmicrobioom na het forse afvallen, zoals veel bariatriepatiënten die ervaren.

De resultaten uit het vele onderzoek worden ‘heterogeen’ genoemd, wat zo veel betekent als ‘tegenstrijdig’ en ‘onduidelijk’. Maar de aanwijzingen zijn wel sterk dat die ‘subset’ van patiënten, waaronder velen die voor hun operatie al psychische problemen hadden, na hun operatie extra begeleiding nodig hebben. In het traject van een bariatrische ingreep zitten standaard al consulten met psychologen van de obesitaskliniek.
Dit artikel afdrukken