Degenen met veel (on)verzadigd vet in hun eetpatroon hadden daarentegen 23% minder kans om te overlijden tijdens de 7-jaar durende studie, vergeleken met degenen die minder vet eten. Een hogere inname van verzadigd vet was geassocieerd met een lager risico op een CVA (hersenbloeding- of infarct).
Tussen 2003 en 2013 deden ruim 135.000 mensen tussen 35 en 70 jaar mee. Zij werden gemiddeld ongeveer 7 jaar gevolgd. In de studieperiode overleden 5.796 van de deelnemers en ontwikkelden 4.784 deelnemers hart- en vaatziekten.
Low Carb High Fat
Volgens de onderzoekers wijzen deze resultaten erop dat mensen zich beter kunnen bezighouden met het verminderen van het aandeel koolhydraten in hun voeding dan de hoeveelheid vet. Ook zegt deze studie dat verzadigd vet eerder een beschermende dan een schadelijke werking heeft. De uitkomsten geven weer een nieuwe impuls aan de discussie die al jarenlang over dit onderwerp aan de gang is en ook op Foodlog tot menige controverse heeft geleid. Inmiddels is de situatie zo ernstig dat academici die pleiten tegen verzadigd vet niet meer op deze site willen reageren op pleiters voor verzadigd vet.
Verhouding vet, koolhydraten, eiwit
Gemiddeld bestond het eetpatroon van de deelnemers uit 61% koolhydraten, 23% vet en 15% eiwit. In China, Zuid-Azië en Afrika lag de hoeveelheid koolhydraten hoger, met 63 - 67% koolhydraten. Bij de groep die de meeste koolhydraten at, bestond 77% van het totaal aantal calorieën uit koolhydraten. Mensen die veel vet aten kregen 35% van hun calorieën binnen uit vet.
Welke verhouding koolhydraten, vet en eiwit wel gegeten zouden moeten worden bij welke totale inname van voedsel, is in deze studie niet onderzocht. Onderzoeker Andrew Mente waagt zich niettemin aan een uitspraak: “Het zou optimaal zijn om de beperking op totaal vet en verzadigd vet af te zwakken en grenzen te stellen aan de hoeveelheid koolhydraten. De balans tussen koolhydraten en vet moet beter zijn; het lijkt er nu op dat zo’n 35% van de calorieën uit vet zou moeten komen."
Een van de kritieken op de nieuwe studie luidt dat de onderliggende data voor een belangrijk deel afkomstig zijn uit arme landen. Daar komt een hoge inname van koolhydraten bij uitstek voor onder mensen met lage inkomens. Het is dan ook denkbaar dat de voortijdige niet-cardiovasculaire sterfte zijn oorzaak vindt in infectieziekten die doorgaans met armoede zijn geassocieerd.
Daarom ontwikkelde Foodlog de cursus Philosophy of Nutrition
met tal van gerenommeerde docenten.
Inschrijven kan nog. Doe het NU.
Op 5 mei krijg je nieuwe kado-artikelen.
Als betalend lid lees je zoveel artikelen als je wilt, én je steunt Foodlog
David Katz, de behoudende maar fel schrijvende Amerikaanse MD en voedingsacademicus, vermaalt de studie tot minder dan gehakt. Hij maakt er eerder separatorvlees van.
Ik ben deelgenoot van een discussie per mail over deze studie. Daarin wisselen Jaap Seidell en Frits Muskiet hun standpunten over de nieuwe studie uit.
Muskiet vergelijkt in een beginmail de curves van de bekende Seven Countries Study (SCS) van Ancel Keys (die de basis vormt voor de 'vet is slecht' hypothese) en deze nieuwe PURE-studie.
Daarop reageert Jaap met deze mail:
Het verdrietige is dat we vijftig jaar na Keys nog niet verder zijn gekomen dan een voedingsvragenlijstje af te nemen en mensen 7 jaar te volgen. En vervolgens te kijken naar % macronutriënten in relatie tot sterfte.
Alle problemen van observationeel ecologisch onderzoek zijn dan ook hier van kracht.
Ik word dagelijks herinnerd aan het uitgangspunt 'associatie is geen causatie' maar dat blijkt nu ineens geen probleem meer.
Daarnaast worden alle bronnen van koolhydraten samen genomen. We weten nu toch wel beter?
Problemen met koolhydraten worden overigens niet gevonden tot ongeveer 60 energieprocenten en dan niet eens met cardiovasculaire eindpunten. Ver boven wat hier in Nederland gegeten wordt.
Het zijn vooral gegevens uit arme landen waar een hoge eiwitinname vooral voorkomt bij mensen met hoge SES (en veel koolhydraten juist bij lage SES). De niet-cardiovasculaire sterfte betreft daar vooral infectieziekten die met armoede zijn geassocieerd.
Overigens spreken de Nederlandse richtlijnen niet meer over % macronutriënten maar zijn het 'food based dietary guidelines'.
Ook apart. Er is een PURE artikel over groeten, fruit en peulvruchten (food-based dus en waar een beschermend effect gevonden wordt van deze koolhydraatbronnen). In een tweede artikel schakelen ze ineens over naar macronutriënten. Onbegrijpelijk.
Ik ken je als een scherp en kritisch denker. Ik kan me dan ook werkelijk je enthousiasme voor dit onderzoek niet voorstellen.
Implicaties voor de richtlijnen heeft het hier in ieder geval niet.
Het wordt nu toch eens hoog tijd voor goed opgezette interventies.
Frits antwoordt:
Dank voor je reactie die ik uiteraard in zeer hoge mate deel. Causaliteit en FFQs net wat je zegt. Inzake laatstgenoemde ben ik teveel klinisch chemicus om niet meer waarde te hechten aan een status. Dat hebben we voor SFA in een kleine studie ook daadwerkelijk onderzocht (Ruiz-Núñez J Nutr Biochem. 2014). Je was je er zelf bij toen ik in Utrecht lang geleden de literatuur aanhaalde dat mensen met het metabool syndroom als een gek verzadigd vet (palmitaat) maken uit CHO (denk aan NAFLD) en daarbij voedingsvet ook nog eens sparen. Palmitaat is een ligand voor de TLR4 daarmee proinflammatoir. Het is de kern van de boodschap die we momenteel schrijven als reactie op het rapport van de AHA die verkiest om de evergreen te blijven zingen van het voedings verzadigd vet, maar dan nu op een pseudowetenschappelijke EBM basis van een meta-analyse die zelfs de schijn niet probeert te vermijden van "cherry picking". Het gaat ook mij om het geheel van de beschikbare informatie en die was niet sterk en wordt bij de dag zwakker. o.a. door de PURE. Onze voeding bestaat uit pro- en anti-inflammatoire elementen en het gaat dus altijd om balans. Dus niet alleen SFA heeft de schuld maar ook (uitsluitend?) te weinig visolie vetzuren (en daarmee teveel linolzuur) en het gaat niet alleen om natrium maar waarschijnlijk vooral over kalium (Mg, Ca, zuur/base). En mogelijk niet alleen over vitamine D maar ook de zon. Etc etc.
Dus we zijn het eens over de waarde van zulk observationeel/ecologisch onderzoek, waarbij ik echter wel de indruk krijg dat gegeven de limitaties van zulk onderzoek het onderzoek van de PURE studie wel beter is uitgevoerd. Mijn "enthousiasme" wordt vooral ingegeven door het feit dat de curve van de PURE net andersom loopt als de curve van Key's die blijkbaar nog steeds ruim wordt geadoreerd. Laatstgenoemde recent nog in de "white paper", waarin je wordt aangehaald, en die een duidelijke fout blootlegde maar niet inging op de vraag hoe die pre-Seven Countries curve van Keys met de zes uitverkoren landen dan wel tot stand is gekomen. Ook sprak de white paper zich uitdrukkelijk niet uit of SFA nu goed is of slecht. Laatstgenoemde is uberhaupt een slecht onderscheid; zelfs een moordenaar heeft ook vast wel een andere kant en SFA mag zich in deze ook beroepen op niet slechts "pro-inflammatoir". Het is te gek voor woorden dat kokosnoot olie door de AHA in de ban wordt gedaan louter vanwege LDL..
NB De NL guidelines gooien het inderdaad over een ander boeg. Dit is wat ze zeggen (aanhalingstekens); In 2015, the Dutch Health Council abandoned the advice to consume less than 10% of energy as SFA, in favor of the ‘replacement of butter, hard margarines, and cooking fats by soft margarines, liquid cooking fats, and vegetable oils’ [2].
Daar ben ik het dus niet mee eens als het gaat over de werkelijk gezonde bevolking (dus niet metabool syndroom). Het gaat hier om grootscheepse therapie van de bevolking met voeding en daaronder dient een bewijskracht te liggen conform een geneesmiddel beoordeling van de FDA. Diegene die vindt dat dat bewijs er momenteel reeds ligt mag dat verdedigen conform het voorbehoudsprincipe.
Ik citeer de discussie met het akkoord van Jaap en Frits. Ik vroeg hen daarom vanwege hun consensus en de vraag die daaruit oprijst: waarom presenteren we nog zulk slecht onderzoek anno 2017, cq. waarom hebben we het niet over de vraag: wat willen we weten, waarom en wat is de beste manier om dat te onderzoeken? En: wat zijn de beleidsgevolgen als we het daar niet over hebben?
Eens met de verzuchtingen hier en elders over de bedenkelijke kwaliteit van deze studie. Nog zo'n eminentie, Martijn Katan, zegt in een reactie op Katz op Twitter bijvoorbeeld eenvoudigweg "Alles wat er mis kan gaan in epidemiologisch voedingsonderzoek komt samen in de PURE studie."
Wat hebben we dan wel nodig? Je ontkomt volgens mij niet aan goed uitgevoerd interventieonderzoek. 'Goed' betekent dan in ieder geval: voldoende groot, op mensen, voldoende gecontroleerd, over een voldoende lange looptijd en met relevante eindpunten. Maar ja, "RCT's met sterfte als eindpunt zijn niet uitvoerbaar, " aldus Jaap Seidell eveneens op Twitter, en dat zal dan ook al snel gelden voor eindpunten als hartaanvallen en beroertes.
Dus wat is het alternatief voor het huidige, al decennialange doormodderen met observationele studies aangevuld met kleine trials op dieren, met irrelevante eindpunten (zoals LDL), te kort, enzovoort? Ik weet het niet.
(Dat goede trials op voedingsgebied totaal niet mogelijk zijn, is overigens niet waar, want hoewel uiterst schaars bestaan ze wel. En ik verbaas me vaak erover dat bij de ontwikkeling van medicijnen grote, uitstekend gecontroleerde, behoorlijk langlopende trials op mensen heel gewoon zijn. Ja, heel andere budgetten, ik weet het, maar is 'onuitvoerbaar' dan toch niet een relatief begrip?)
Van mij heb je niet gehoord dat de PURE studie volkomen waardeloos is. Zoals gebruikelijk haalt iedereen eruit datgene dat hij/zij graag wil horen. Ondersteun je de verzadigd vet aanbevelingen dan heb je het uiteraard over het gebrek aan causaliteit van observationele studies en de beperkingen van voedingsvragenlijsten, of zoek je iets anders. En zeg je niets als eenzelfde opzet aangeeft dat groente/fruit okay is. Ben je het er niet mee eens dan val je de American Heart Association (AHA) aan op hun krakkemikkige meta-analyse waarin een studie wordt geïncludeerd die niet eens een RCT is, en een grote negatieve studie wordt geëxcludeerd omdat die niet 5 jaar duurde, en maak je bezwaar tegen het gebruik van de LDL-cholesterol concentratie als eindpunt. Meer informatie lost niets op; de meningen lopen alleen maar verder uit elkaar en het zijn de bloggers die de schuld hebben. Intussen wendt het publiek zich steeds verder af van de voedingswetenschap die intern maar geen orde op zaken blijkt te kunnen stellen en rustig zijn eigen weg vervolgt. De ene na de andere epidemiologische studie ziet het licht, steeds groter want daarop kicken high impact bladen en dus ook de universiteit. Beetje gecorrigeerd voor dit en ook voor dat, maar a priori staat vast dat uit zo’n studie geen causaliteit kan volgen en de uitkomst volgens het regerende “Evidence Based” paradigma nimmer zal worden meegenomen in een aanbeveling. Dus moeten we meer RCTs gaan doen, waarover de AHA inzake verzadigd vet het volgende (terecht) zegt (1): “Readers may wonder why at least 1 definitive clinical trial has not been completed since then. Reasons include the high cost of a trial having upward of 20,000 to 30,000 participants needed to achieve satisfactory statistical power, the feasibility of delivering the dietary intervention to such a large study population, technical difficulties in establishing food distribution centers necessary to maintain high adherence for at least 5 years, and declining CVD incidence rates caused by improved lifestyle and better medical treatment”. Intussen gaat de farmaceutische industrie rustig door en maken we ons sinds 27 augustus op om patiënten met hart en vaatziekte ook te gaan behandelen met ontstekingsremmers (2). Geneesmiddelen onderzoek kent namelijk de meeste van deze problemen niet en eindigt bij positief resultaat in een patent. Laten we afspreken om niet meer te klagen over de kosten van de gezondheidszorg.
Referenties
1. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, Miller M, Rimm EB, Rudel LL, Robinson JG, Stone NJ, Van Horn LV, American Heart Association. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2017;136:e1-e23.
2. Ridker et al. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1707914. [Epub ahead of print]
Mag ik als voedselproducent hier ook iets over zeggen? Wellicht een heel ander insteek.
Heb het stuk en de reacties gelezen en kom tot de conclusie het is onderzoek op onderzoek en het aanhalen van uitkomsten en zoeken naar overeenkomsten en verschillen.
Door al die informatie raken we het zicht op een echte oplossingsrichting kwijt.
Toch krijg ik goede hoop want lees ineens enkele hoopgevende opmerkingen en wil die uitvergroten.
1 De vraag: wat willen we weten, waarom en wat is de beste manier om dat te onderzoeken?
2 Onze voeding bestaat uit pro- en anti-inflammatoire elementen en het gaat dus altijd om de balans. Zou willen toevoegen de natuurlijke balans.
3 Geneesmiddelen onderzoek kent namelijk de meeste van deze problemen niet en eindigt bij positief resultaat in een patent.
Mag ik daar bij zetten medici en medicatie worden gebruikt om de gevolgen, die we constateren bij een patiënt, proberen te verhelpen zonder dat we op zoek gaan naar de oorzaak van hetgeen hem/haar overkomt.
Ben namelijk van mening dat als we zicht krijgen op oorzaak en gevolg ook de oplossingsrichting beter kunnen bepalen. Dan kunnen we tegemoet komen aan de roep uit het medisch circuit laten we energie steken in meer preventie.
Vraag 1: Heren deskundigen hoe kijkt u aan tegen deze benadering?
Ben er namelijk van overtuigd dat als we inhoudelijk gezond gaan eten, ik bedoel vers zo veel als mogelijk onbewerkt en inhoudelijk in zijn natuurlijke balans, ook denkend aan onze maag-darm flora we een heel eind voldoen aan de preventie vraag. En als we de consument betrekken bij gezonde voedselproductie, daardoor hij/zij dichter bij de natuur komt het gezondheid bewustzijn gaat toenemen.
Vraag 2: Is dit zo raar..........waarom dan zo weinig aandacht??? O ja als je een beetje commercieel denkt is er veel op de zorgkosten te besparen data is er al.
Er zijn veel kanttekeningen te maken over de uitgebrachte rapporten i.v.m. de PURE studie, maar ik beperk me tot korte opmerkingen over koolhydraten en vetten.
Koolhydraten: tegelijkertijd met het stuk over de verhouding tussen koolhydraten en vetten, is nog een rapport gepresenteerd door de PURE groep. Dat concludeert: eet meer groenten, fruit en peulvruchten. Dat lijkt niet te rijmen met de conclusie uit het andere rapport: eet minder koolhydraten (en wees niet bang voor vet). Als ik de 2 rapporten probeer te combineren, is mijn conclusie dat gezegd wordt: eet geen sterk bewerkte koolhydraten. Ik noem dat gemakshalve even: “meuk”. Dus het advies zou dan zijn: eet geen meuk, maar meer groenten, fruit en peulvruchten. Daar kan vriend en vijand mee leven toch? Let op: Foodwatch inventariseerde onlangs de supermarkten en concludeerde dat 70% van het aanbod “meuk” is. Dus ook de inhoud van ons boodschappenkarretje? Mmm.
Vetten: in het rapport wordt gesproken over vetten in zijn totaliteit. Daarnaast is het vet dat in de keuken gebruikt wordt voor bakken en braden buiten beschouwing gelaten. Dat is jammer. Het voordeel is dat iedereen zijn eigen favoriete goede en slechte vetten nog even kan pitchen. Wat mij betreft: lees dit recente stuk eens van Goodrich over linolzuur/omega 6 vetten. Kijk vooral ook naar de voortreffelijke Japanse studies waar naar wordt verwezen.
Tenslotte: Yusuf Salim is een wereldwijd bekende en zeer vooraanstaande cardioloog. Hij is 1 van de grote namen die deelneemt aan de PURE groep. Eerder dit jaar hield hij een presentatie, o.a. over de rol van verzadigd vet in relatie tot hart-en vaatziekten. Zeer aan te bevelen.