Johns Hopkins University luidde recent de noodklok. De VS dreigen het last resort antibioticum colistine te verliezen. Wat is de situatie in Nederland? We vroegen het microbioloog Jan Kluytmans.
Paul Auwaerter van Johns Hopkins University liet recent weten dat colistine-resistentie een zaak is waar de VS zich druk over moeten maken. Colistine functioneert als een last resort antibioticum om infecties tegen te gaan waar meer gangbare antibiotica niet meer werken omdat bacteriën er resistent tegen zijn geworden door veelvuldig gebruik.
Een Chinees onderzoek maakte eind 2015 duidelijk dat veterinair gebruik van het middel vermoedelijk heeft gezorgd voor resistentie bij mensen tegen het middel. De ontdekking ging als een schokgolf door de wereld omdat het plasmidale resistentie betreft. ‘Plasmidaal’ betekent dat de resistentie via kleine stukjes DNA tussen verschillende bacteriën kan worden overgedragen. Hoewel nooit aangetoond, is denkbaar dat het middel via mest in het milieu belandt en zich zo verder verspreidt.
Colistine was tot tien jaar geleden een weinig gebruikt antibioticum. Daar is een goede reden voor. Het middel is toxisch als het via de bloedbaan wordt toegediend. In ziekenhuizen was het daarom een middel dat alleen in uiterste gevallen werd gebruikt. In de VS, zegt dr. Paul Auwaerter in een videoblog op de website van Johns Hopkins, is het aantal behandelingen met colistine van 10-15 per jaar inmiddels is gestegen naar ‘verschillende honderden’ in zijn ziekenhuis. Door de snel toenemende resistentie tegen andere middelen zijn we nu dus steeds vaker afhankelijk van dit voorheen nauwelijks gebruikte antibioticum.
Auwaerter luidt de noodklok omdat colistine functioneert als ‘de kanarie in de kolenmijn’. Het feit dat het gebruikt moet worden, laat zien dat andere antibiotica versneld hun effectiviteit verliezen. Als zich echter tegelijkertijd ook resistentie tegen colistine opbouwt, verliezen we ook nog eens een van de belangrijkste last resort middelen.
Ik sprak gistermorgen met de bekende microbioloog Jan Kluytmans die in Nederland jaren geleden al waarschuwde voor het gevaar van resistentie dat werd veroorzaakt door het liberale gebruik van antibiotica in vooral de kippen- en varkenshouderij.
Hoe moeten we vanuit een Nederlands perspectief tegen de dreiging van colistine-resistentie aankijken?
Kluytmans: “Het lijkt er op dat de VS wat laat wakker wordt. Het Chinese onderzoek werd in november 2015 gepubliceerd en zorgde voor een wereldwijde reactie die aan paniek grensde. In Nederland hebben we daarop snel een aantal bestaande collecties van bacteriën nagekeken op de aanwezigheid van dit gen. We hebben zo’n 2.000 bacteriestammen afkomstig van mensen uit een groot aantal Nederlandse ziekenhuizen in onze database via sequencing heel precies genetisch onderzocht. We hebben daarin niet één geval van deze plasmidale resistentie kunnen vinden. Op basis daarvan concluderen we dat er in Nederland op dit moment geen reden voor paniek is. Wel is extra waakzaamheid geboden.”
Kluytmans vertelt me voorts dat het Chinese onderzoek aanleiding is geweest voor een studie naar het gebruik van colistine in Europa. Het Europese onderzoek is uitgevoerd door de European Medicines Agency (EMA). Spanje en Portugal blijken grote gebruikers van colistine te zijn. Denemarken gebruikt daarentegen vrijwel niets. Nederland heeft een heel laag gebruik. Deze onverklaarbare verschillen moeten aanleiding zijn om het gebruik van colistine bij dieren kritisch onder ogen te nemen.
Kluytmans blijkt bekend met een zeer beperkt aantal humane gevallen waarin colistine-resistentie is vastgesteld in Nederland. Een aantal daarvan werd gevonden in reizigers en hebben vermoedelijk te maken met bacteriële besmettingen die mensen elders in de wereld hadden opgelopen.
Wel heeft Kluytmans colistine-resistentie kunnen vaststellen op drie kipfilets in onderzoeken die hij reeds in 2009 en 2014 heeft gedaan. Die ontdekkingen zijn niet zo eenvoudig te duiden. In Nederland ligt het door de EMA vastgestelde gebruik van colistine in de dierhouderij uiterst laag. Of desondanks een Nederlandse kip toch voor resistentie heeft kunnen zorgen, is onbekend omdat niet duidelijk is uit welk land het betreffende kipmonster afkomstig was. De etiketten in de supermarkt geven daarover onvoldoende informatie.
Kluytmans concludeert dat de colistine-resistentie ook in de Nederlandse voedselketen aanwezig is, maar zich niet op grote schaal onder mensen heeft verspreid. Wat Kluytmans betreft, is er daarom op dit moment geen reden voor grote zorgen. Wel ziet hij aanleiding om deze vorm van resistentie nauwkeurig te bewaken.
Wat moet er gebeuren om colistine niet kwijt te raken als last resort middel?
Kluytmans: “In het zuiden van Europa denken dierenartsen en boeren dat ze colistine nodig hebben. Als het in andere landen met intensieve veehouderij helemaal niet gebruikt wordt, is het zaak om bijvoorbeeld in Italië te vragen om onderbouwing van die vermeende noodzaak. Sowieso zou de dosering al kritisch heroverwogen moeten worden. Mogelijk zal blijken dat het volledig achterwege kan blijven.”
Een aantal experts roept dat er nu acuut een algeheel verbod op het gebruik van colistine moet komen. Kluytmans vindt dat niet verstandig: “In dat geval wordt er waarschijnlijk naar andere middelen gegrepen zodat er mogelijk ook weer negatieve gevolgen optreden. Je loopt zo het risico het probleem te verplaatsen. In algemene zin zou ik adviseren gebruik van colistine bij dieren en bij mensen kritisch te heroverwegen. Gebruik het alleen als het niet anders kan. Op die manier kunnen we zo lang mogelijk over dit middel beschikken om mensen te behandelen die het echt nodig hebben.”
Dit artikel afdrukken
Een Chinees onderzoek maakte eind 2015 duidelijk dat veterinair gebruik van het middel vermoedelijk heeft gezorgd voor resistentie bij mensen tegen het middel. De ontdekking ging als een schokgolf door de wereld omdat het plasmidale resistentie betreft. ‘Plasmidaal’ betekent dat de resistentie via kleine stukjes DNA tussen verschillende bacteriën kan worden overgedragen. Hoewel nooit aangetoond, is denkbaar dat het middel via mest in het milieu belandt en zich zo verder verspreidt.
Door de snel toenemende resistentie tegen andere middelen zijn we nu dus steeds vaker afhankelijk van dit voorheen nauwelijks gebruikte antibioticum'Verschillende honderden'
Colistine was tot tien jaar geleden een weinig gebruikt antibioticum. Daar is een goede reden voor. Het middel is toxisch als het via de bloedbaan wordt toegediend. In ziekenhuizen was het daarom een middel dat alleen in uiterste gevallen werd gebruikt. In de VS, zegt dr. Paul Auwaerter in een videoblog op de website van Johns Hopkins, is het aantal behandelingen met colistine van 10-15 per jaar inmiddels is gestegen naar ‘verschillende honderden’ in zijn ziekenhuis. Door de snel toenemende resistentie tegen andere middelen zijn we nu dus steeds vaker afhankelijk van dit voorheen nauwelijks gebruikte antibioticum.
Auwaerter luidt de noodklok omdat colistine functioneert als ‘de kanarie in de kolenmijn’. Het feit dat het gebruikt moet worden, laat zien dat andere antibiotica versneld hun effectiviteit verliezen. Als zich echter tegelijkertijd ook resistentie tegen colistine opbouwt, verliezen we ook nog eens een van de belangrijkste last resort middelen.
Ik sprak gistermorgen met de bekende microbioloog Jan Kluytmans die in Nederland jaren geleden al waarschuwde voor het gevaar van resistentie dat werd veroorzaakt door het liberale gebruik van antibiotica in vooral de kippen- en varkenshouderij.
Hoe moeten we vanuit een Nederlands perspectief tegen de dreiging van colistine-resistentie aankijken?
We hebben niet één geval van deze plasmidale resistentie kunnen vindenNederland eerder wakker dan VS
Kluytmans: “Het lijkt er op dat de VS wat laat wakker wordt. Het Chinese onderzoek werd in november 2015 gepubliceerd en zorgde voor een wereldwijde reactie die aan paniek grensde. In Nederland hebben we daarop snel een aantal bestaande collecties van bacteriën nagekeken op de aanwezigheid van dit gen. We hebben zo’n 2.000 bacteriestammen afkomstig van mensen uit een groot aantal Nederlandse ziekenhuizen in onze database via sequencing heel precies genetisch onderzocht. We hebben daarin niet één geval van deze plasmidale resistentie kunnen vinden. Op basis daarvan concluderen we dat er in Nederland op dit moment geen reden voor paniek is. Wel is extra waakzaamheid geboden.”
Kluytmans vertelt me voorts dat het Chinese onderzoek aanleiding is geweest voor een studie naar het gebruik van colistine in Europa. Het Europese onderzoek is uitgevoerd door de European Medicines Agency (EMA). Spanje en Portugal blijken grote gebruikers van colistine te zijn. Denemarken gebruikt daarentegen vrijwel niets. Nederland heeft een heel laag gebruik. Deze onverklaarbare verschillen moeten aanleiding zijn om het gebruik van colistine bij dieren kritisch onder ogen te nemen.
Colistine-resistentie is ook in de Nederlandse voedselketen aanwezig, maar heeft zich niet op grote schaal onder mensen verspreidColistine op drie kipfilets
Kluytmans blijkt bekend met een zeer beperkt aantal humane gevallen waarin colistine-resistentie is vastgesteld in Nederland. Een aantal daarvan werd gevonden in reizigers en hebben vermoedelijk te maken met bacteriële besmettingen die mensen elders in de wereld hadden opgelopen.
Wel heeft Kluytmans colistine-resistentie kunnen vaststellen op drie kipfilets in onderzoeken die hij reeds in 2009 en 2014 heeft gedaan. Die ontdekkingen zijn niet zo eenvoudig te duiden. In Nederland ligt het door de EMA vastgestelde gebruik van colistine in de dierhouderij uiterst laag. Of desondanks een Nederlandse kip toch voor resistentie heeft kunnen zorgen, is onbekend omdat niet duidelijk is uit welk land het betreffende kipmonster afkomstig was. De etiketten in de supermarkt geven daarover onvoldoende informatie.
Kluytmans concludeert dat de colistine-resistentie ook in de Nederlandse voedselketen aanwezig is, maar zich niet op grote schaal onder mensen heeft verspreid. Wat Kluytmans betreft, is er daarom op dit moment geen reden voor grote zorgen. Wel ziet hij aanleiding om deze vorm van resistentie nauwkeurig te bewaken.
Gebruik het alleen als het niet anders kan. Op die manier kunnen we zo lang mogelijk over dit middel beschikken om mensen te behandelen die het echt nodig hebbenBezint eer ge begint
Wat moet er gebeuren om colistine niet kwijt te raken als last resort middel?
Kluytmans: “In het zuiden van Europa denken dierenartsen en boeren dat ze colistine nodig hebben. Als het in andere landen met intensieve veehouderij helemaal niet gebruikt wordt, is het zaak om bijvoorbeeld in Italië te vragen om onderbouwing van die vermeende noodzaak. Sowieso zou de dosering al kritisch heroverwogen moeten worden. Mogelijk zal blijken dat het volledig achterwege kan blijven.”
Een aantal experts roept dat er nu acuut een algeheel verbod op het gebruik van colistine moet komen. Kluytmans vindt dat niet verstandig: “In dat geval wordt er waarschijnlijk naar andere middelen gegrepen zodat er mogelijk ook weer negatieve gevolgen optreden. Je loopt zo het risico het probleem te verplaatsen. In algemene zin zou ik adviseren gebruik van colistine bij dieren en bij mensen kritisch te heroverwegen. Gebruik het alleen als het niet anders kan. Op die manier kunnen we zo lang mogelijk over dit middel beschikken om mensen te behandelen die het echt nodig hebben.”
Nog 3
Je hebt 0 van de 3 kado-artikelen gelezen.
Op 5 mei krijg je nieuwe kado-artikelen.
Op 5 mei krijg je nieuwe kado-artikelen.
Als betalend lid lees je zoveel artikelen als je wilt, én je steunt Foodlog
Lees ook
Staat er niet een rare tegenstelling in dit artikel?
"Spanje en Portugal blijken grote gebruikers van colistine te zijn. Denemarken gebruikt daarentegen vrijwel niets. Nederland heeft een heel laag gebruik."
"In Nederland ligt het door de EMA vastgestelde gebruik van colistine in de dierhouderij uiterst laag."
De EMA is Europees; de richtlijnen voor gebruik lijken me dan dus Europees vastgesteld (wat ook zou moeten, gegeven de handelsvrijheid binnen de EU). Hoe kan het dan dat binnen hetzelfde gebied, met dezelfde regels, de lokale toepassing zo verschilt?
Superdiplomatiek antwoord van Kluytmans hierop: "Kluytmans: “In het zuiden van Europa denken dierenartsen en boeren dat ze colistine nodig hebben."
Kom op zeg. Een dierenarts weet heus wel of hij met een resistente ontsteking te maken heeft of niet. Het lijkt erop dat Zuid-Europa zich niet houdt aan de EMA-regels. En dat is concurrentievervalsing.
Mijn conclusie: we hebben hier een handhavingsprobleem. De regels zijn binnen de EU duidelijk, als bepaalde landen zich daar niet aan houden moeten we durven opsporen & straffen. En hun besmette partijen vlees afkeuren, natuurlijk.
Noorwegen, IJsland, Ierland en Finland blijken zonder polymyxines te kunnen.
Misschien daar ons licht nog eens opsteken?
Het gebruik lijkt niet Europees, maar nationaal bepaald, Linda.
Wél is de EMA n.a.v. deze MCR-1 resistentie bezig met een heroverweging.
Merkwaardig genoeg hebben we van mevrouw Schippers het afgelopen half jaar zo goed als niets over colistine mogen vernemen, terwijl ons gebruik nog steeds een paar ton bedraagt, nauwelijks verder afgenomen is, en onder kalkoenen zelfs verzevenvoudigd blijkt.
Al is het natuurlijk op zich al bedenkelijk genoeg dat niet eens getraceerd kan worden
waar Kluytmans' colistineresistente kipfiletjes vandaan kwamen, de reactie van Kluytmans komt niet alleen superdiplomatiek, maar toch ook wat laconiek over.
De GD meldde eerder al reeds jaren bestaande colistineresistentie bij varkens, en nauwelijks een maand na Kluytmans' onderzoek berichtte Mevius over colistineresistentie bij Hollandse kippen, kalkoenen en kalveren, met alle gevolgen van dien voor de verspreiding in het milieu door de mest.
Inmiddels blijken ook Litouwse zilvermeeuwen al colistineresistent, mogelijk via die mest:
"Both teams think the birds probably picked up the resistant E. coli by eating garbage, which may have contained sewage or medical waste."
Niet al te onaannemelijk, als je ziet wat een enorme zwermen meeuwen en andere vogels er ook achter gierende boeren aan trekken. Meeuwen zijn reislustige opportunisten, en gaan vervolgens net zo makkelijk voor een patatje oorlog in Mokum.
Razendsnelle brede colistineresistentie-verspreiding gegarandeerd.
Mevius e.a. melden niet voor niets: "The colistin resistance MCR-1 gene is going wild".
En nogmaals: Noorwegen, IJsland, Ierland en Finland blijken geheel zonder polymyxines te kunnen.
Je springt nogal snel naar conclusies, Linda. In dit (hele keurige) Foodlog artikel staat ook een link naar de EMA rapportage. Zeer lezenswaardig. Er wordt uitgelegd voor welke diergroepen het wordt gebruikt, en welke alternatieven er zijn, en hoe de regelgeving van toelating is.
Jij concludeert (blijkbaar) dat het EMA rapport een richtlijn is en dus ook wettelijk verplicht om geen colistine te gebruiken. Het is echter geen EU-richtlijn, doch een ''updated-advies voor gebruik van colistine in de EU''. Daarin wordt niet opgeroepen tot een verbod.
(Overigens betekent een officiële EU-richtlijn ook nog niet direct dat het een wet is)
Kluytmans heeft helemaal geen reden om overdreven diplomatiek te zijn. Ook in het EMA rapport staat dat voorkomen moet worden dat er domweg een verschuiving ontstaat van colistine naar andere essentiële antibiotica.
Over reden van gebruik van colistine Italië, Spanje, Portugal en Griekenland(humaan) kunnen we nog slechts gissen. Wellicht dat hogere temperaturen en open stallen in specifieke diersoorten meer risico geven voor salmonella infecties?
Lourens, leuk dat je dat noemt: dat in Griekenland veel colistine "humaan" gebruikt wordt, is nu net een prachtige illustratie van het probleem. Door het gigantische en ongecontroleerde humane gebruik van antibiotica in Griekenland loopt daar de resistentie tegen carbapenems gierend uit de klauw en is men juist genoodzaakt zijn toevlucht te nemen tot dat laatste "paardenmiddel" (want nogal toxisch) colistine.
Het is niet voor niets dat men in Holland, met zijn "search & destroy"- beleid niet alleen naar contact met varkens(houders) vraagt, maar tevens naar verblijf rond de Mediterranee.
Kluytmans heeft desalniettemin de risico's van een uit Griekenland overgeplaatste mevrouw "aan den lijve" mogen ervaren.
In dit EMA-rapport kon men onvoldoende verklaring voor de gigantische verschillen in veterinair colistinegebruik vinden in de verscheidenheid aan dieren in de verschillende landen.
Nogmaals: het lijkt nuttig om, nadat we dat in het kader van antibioticareductie eerder
in Denemarken al deden, ons licht op te steken in landen die totaal ZONDER polymyxines blijken te kunnen: Ierland, IJsland, Finland en Noorwegen.
" If colistin is no longer available in veterinary medicine it could be speculated that other antimicrobials or medication would replace its use if no concomitant interventions such as vaccination or improved biosecurity measures are taken"
1 op de 7 biggen gaat dood. Met de toename van de worpgrootte is het
geboortegewicht gedaald, en zijn ze eveneens toenemend kwetsbaarder geworden,
mede doordat het aantal tepels bij de zeug niet altijd gelijke tred houdt.
Is het dan niet van de zotte dat wij in Nederland o.a. nog steeds regelmatig colistine,
dat laatste redmiddel voor ons mensen, geven aan koppeltjes biggen met speendiarree, waardoor ook bij ons varkens colistineresistent zijn geworden?
@Dick en @Lourens: dank voor jullie informatie, zojuist een quick scan gemaakt van het EMA-rapport.
Ik was inderdaad in de veronderstelling dat er binnen de EU dwingende regels bestaan wanneer welk medicijn in consumptievee is toegestaan; het raakt direct aan onze gezondheid en vanwege de open grenzen gaat dat vlees de hele EU door. Ik begrijp nu dat dat niet het geval is en dat schokt mij.
Heel naïef was ik zelfs in de veronderstelling dat de EU dwingende regels voor antibioticagebruik in consumptievee oplegt in al haar handelsverdragen, maar ze blijken er dus nog niet eens intern te zijn.
Ik schrik ook van de redenen die het rapport noemt voor de grote verschillen in colistinegebruik binnen de EU. In sommige landen wordt het preventief gebruikt, standaard bij pasgeboren biggetjes, toegevoegd aan drinkwater en/of veevoedsel, enzovoorts. Hoewel het EMA wel (prima onderbouwde en frequent bijgewerkte) richtlijnen heeft wanneer colistine toegepast mag worden, is ieder land (of misschien zelfs iedere veearts/veeteler?) zo'n beetje vrij om te bepalen wat hij doet. Of vat ik het nou verkeerd samen?
Verder verbaast het me dat colistine in de VS amper en in Canada helemaal niet gebruikt wordt, want het is er niet op de markt.
Ik schrik van dit gebrek aan eenheid, wereldwijd en zeker binnen de EU.