The Lancet heeft drie artikelen (2-4) gepubliceerd over Evolutionaire Geneeskunde en ze voorzien van een editorial (1). Bij het lezen wordt je je (nog) meer bewust van de reductionistische manier van denken in de Geneeskunde en Voedingswetenschap. Wie zich er al bewust van is, wordt weer eens herinnerd aan de aard ervan. Reductionistisch denken bevordert de gedachte dat we via de wetenschap alles kunnen (en zullen) oplossen en de natuur naar onze eigen hand kunnen zetten. Aangemoedigd door technologische hoogstandjes denken we dat we de Biologie van het leven kunnen beheersen. We verbeteren ons erfelijk materiaal en gaan naar andere planeten om daar te wonen.

Optimalisatie van reproductie
In het eerste, inleidende, stuk zetten Wells en collega’s (2) de reductionist weer met de beide benen op de grond van onze eigen planeet. In hun artikel passen ze de Evolutionaire Geneeskunde vooral toe op de Volksgezondheid en dus minder op de Gezondheidszorg. Ze leggen uit dat de eindige energie die ons ter beschikking staat kan worden gebruikt voor vier soms met elkaar concurrerende functies, te weten: behoud, groei, reproductie en afweer. De (re)allocatie van energie voor deze functies wordt mechanistisch bewerkstelligd door hormonen, waarbij met name insuline, leptine en cortisol kunnen worden genoemd. Voor een goed begrip is het van belang te onderkennen dat geen enkel hormoon slechts een enkele functie heeft. Ze hebben zogenaamde “pleiotropische”, effecten, die veel verder reiken dan hun loutere functie in het energiemetabolisme.

Vanuit de evolutie geredeneerd wordt reproductie geoptimaliseerd en niet in eerste instantie gezondheid of een lang leven. Dat is iets om over na te denken als je “Healthy Aging” in het vaandel hebt staan zoals intussen iedere Medische Faculteit. Niet dat aldaar het nadenken over Evolutionaire Geneeskunde op grote schaal gebeurt, want dat onderwerp staat daar niet op het menu en zeker niet op het onderwijsmenu. Wetenschappelijk scoort het niet en vele docenten zullen er nog nooit van hebben gehoord. In de Geneeskunde lossen we de, bij gelegenheid gevoelde, behoefte voor holistisch denken op met het uitvinden van “Systems Biology”. Een veelzeggend woord, want ging het in de Biologie niet altijd al om systemen en ging het in de Geneeskunde (“Personalized Medicine”?) vroeger ook al niet uitsluitend om de gehele individuele patiënt? Ik bedoel dus: voordat we gerandomiseerd onderzoek gingen doen aan 10.000 patiënten behandeld met stofje X vs.10.000 met iets anders. En dus voor we de uitkomst “Evidence Based” doopten, terwijl de evidence dus per definitie niet over het hele systeem kon gaan?

Reproductie gaat voor
Het artikel van Wells en medewerkers (2) leest waarschijnlijk niet gemakkelijk voor de niet-insider in de Evolutionaire Geneeskunde. Gericht op reproductie wordt de genoemde allocatie van energie in ons leven bedreigd door interactie met de omgeving. Risicofactoren voor vroegtijdig overlijden zijn vooral gebrek aan nutriënten, pathogenen en geweld. Kennis van de metabole consequenties van energieconflicten is vooral, maar niet uitsluitend, van belang op een globale schaal, met name indien men nadenkt over de invloed van armoede, een hoge fertiliteit, infectieziektes, en snelle veranderingen in leefstijl, waaronder voeding. Intuïtief zou je zeggen dat het de globale gezondheid ten goede komt als je de leefomstandigheden verbetert, maar dat is vanuit de evolutie geredeneerd te simplistisch. Zoals een sterke verbetering van de drinkwatervoorziening in Ethiopië ons heeft geleerd. Voorheen moesten de vrouwen soms wel 30 kilometer lopen om vers drinkwater te bemachtigen. Echter, de verbetering van hun leefomstandigheden door het aanleggen van watertappunten in het dorp leidde bij deze vrouwen tot een hogere vruchtbaarheid. En die was op zijn beurt geassocieerd met een toegenomen ondervoeding van hun kinderen. Het was dus beter geweest om de verbeterde watervoorziening te implementeren samen met een programma voor gezinsplanning.

Dat gezondheid gecompromitteerd kan worden ten gunste van de directe overleving of reproductie is vooral belangrijk voor de Volksgezondheid, waarbij de focus deels is verlegd van pathogenen naar niet-overdraagbare ziektes (lees: vooral welvaartsziektes). Hierbij is het belangrijk te begrijpen dat natuurlijke selectie ons heeft uitgerust met het vermogen om uit een enkel genotype meerdere fenotypes te ontwikkelen. Het is de omgeving die het “aangepaste fenotype” dicteert. Meerdere mogelijkheden uit een enkel genotype wordt ook wel genoemd “plasticiteit”. Wells en collega’s (2) noemen niet het woord “epigenetica”, maar dat is wel het mechanisme dat onder dit vermogen ligt. Bepaling en fine-tuning van ons fenotype gebeurt reeds in de baarmoeder (en mogelijk daarvoor) en levert ons de flexibiliteit om ons op korte en langere termijn aan te passen aan de omgeving, zonder dat we daarbij ons erfelijk materiaal qua basenvolgorde veranderen. Laatgenoemde is uiteraard ook mogelijk via de klassieke mutatie/selectie van Darwin. Aanpassing van het genotype leidt tot genetische variatie en uiteindelijk de vorming van nieuwe soorten.

Frits Muskiet
Word lid

Fijn dat je Foodlog leest! Dit artikel is gratis. Wil je dat wij kunnen blijven bestaan? Steun ons dan en word lid. Dat kan al vanaf €5,- per maand.


Intuïtief zou je zeggen dat het de globale gezondheid ten goede komt als je de leefomstandigheden verbetert, maar dat is vanuit de evolutie geredeneerd te simplistisch. Zoals een sterke verbetering van de drinkwatervoorziening in Ethiopië ons heeft geleerd. Voorheen moesten de vrouwen soms wel 30 kilometer lopen om vers drinkwater te bemachtigen. Echter, de verbetering van hun leefomstandigheden door het aanleggen van watertappunten in het dorp leidde bij deze vrouwen tot een hogere vruchtbaarheid. En die was op zijn beurt geassocieerd met een toegenomen ondervoeding van hun kinderen. Het was dus beter geweest om de verbeterde watervoorziening te implementeren samen met een programma voor gezinsplanning
Het best aangepast
Zoals gezegd werd “aanpassing aan de omgeving” reeds door Charles Darwin onderkend. Het is bekend geworden onder de “survival of the fittest”, hoewel deze uitspraak niet origineel afkomst is van Darwin, maar van zijn tijdgenoot Herbert Spencer. Belangrijk is dat “fittest” in deze context betekent “het best aangepast”, dus niet per se “fit” in de zin van “vitaal”. In de genoemde verspreiding van energie over behoud, groei, reproductie en afweer is “de fittest” niet diegene die de afweer heeft gemaximeerd, maar diegene die in de afweging (“trade off”) tussen deze vier entiteiten een optimalisatie heeft bereikt. Een bijzonder energieconflict ontstaat tussen moeder en kind; is het kind een parasiet of een symbiont? Ook al niet eenvoudig; een strijd om de maternale nutriënten. Wells en collega’s (2) noemen een studie die aantoonde dat het bevorderen van ontspanning van lacterende vrouwen geassocieerd is met een snellere gewichtstoename van hun nageslacht. Dus soms “win win” om die vreselijke uitdrukking maar weer eens te gebruiken omdat het in het midden laat wie dan wel de consequenties ervaart.

Life history theory
Hoe een organisme door plasticiteit zijn kans op overleven en reproductie heeft vergroot is vervat in de “life history theory”. Deze theorie verklaart de diversiteit van organismen, zoals in hun anatomie, gedrag, leeftijd van het bereiken van volwassenheid, aantal nakomelingen en levensduur. Kortom, de strategie die in de evolutie is gevolgd om het organisme te doen overleven zodat het er überhaupt nog is. Het verklaart bijvoorbeeld waarom we in het dierenrijk een spectrum hebben van beesten met kenmerken die variëren van klein, snel maar kort-levend, tot groot, langzaam maar lang-levend.

Het moge duidelijk zijn dat als je wilt nadenken over “wie we zijn”, dat onze “life history” (evolutionaire achtergrond) het meest basale gegeven is dat je dient te kennen om te begrijpen waarom we ziek worden. Oftewel, “om het heden te begrijpen moet je het verleden kennen”. Het doet ons begrijpen waarop we zijn “aangepast” en daarmee ook waarop niet; onze “zwakke plekken”. De huidige geneeskunde benadert ziekte en gezondheid vooral vanuit het mechanisme (de zogenaamde proximale benadering; (patho)fysiologie zo je wilt) en gaat voorbij aan onze evolutionaire achtergrond. Het gevaar daarvan is dat je het mechanisme in zijn isolement gaat “herstellen” op basis van “hoe het gaat”, zonder te weten “waarom het gaat zoals het gaat”. Dus op basis van “know how” en niet vanwege “know why”. Gebrek aan kennis over de gevolgen van het “herstel” heeft consequenties voor andere mechanismen; ook wel genoemd “bijwerking”, die ten opzichte van de “hoofdwerking” hooguit een onderscheid maakt dat te maken heeft met het doel.

Reductionisme en vetten, koolhydraten, zout, cholesterol en vitamine D
Hiermee zijn we weer terug bij het “reductionisme” en voegen daaraan toe het behandelen van symptomen vanwege een allesoverheersend gebrek aan biologisch inzicht. Stellige uitspraken en aanbevelingen voor onze voeding van Gezondheidsraden, zoals bijvoorbeeld inzake verzadigd vet, koolhydraten, cholesterol, vitamine D en zout, vinden hierin hun oorsprong. Ook de genetica doet hieraan mee, waarbij het ene na het andere polymorfisme wordt geïdentificeerd als een schijnbaar “ziekte veroorzakend gen”, terwijl het polymorfisme reeds aanwezig was ruim voordat homo sapiens überhaupt op het toneel verscheen. Het enige dat je kan zeggen is dat zo’n gen niet opgewassen blijkt tegen hetgeen we tegenwoordig met onze omgeving denken te moeten doen. En daarbij een merkwaardig beeld oproept over waarom we het bestrijden met een geneesmiddel en, nog erger, willen uitroeien door genetische modificatie (lees: vernietigen). In het verlengde ligt het niet-begrijpen dat de epigenetica ons reeds in de baarmoeder heeft “voorgeprogrammeerd” voor een aanpassing aan de te verwachten extra-uteriene omgeving en dat zelfs monozygote tweelingen in deze niet dezelfde zijn. Ik heb reeds in 1986 een vooraanstaand hoogleraar kindergeneeskunde-genetica in een lezing horen zeggen dat iedereen zijn geboortegewicht moet kennen omdat dit één van de belangrijkste voorspellers is van de ziektes waar je mee geconfronteerd wordt in het latere leven. “Zodat je met dit gegeven rekening kunt houden met de manier waarop je leeft”. Met het wijzen op deze door Prof. David Barker ontdekte “programmering” had ze (Judith G. Hall) een belangrijk punt.

Trade-offs
Naast de “life history” van onze soort is het begrip van onze persoonlijke “life history” dus van cruciaal belang om te begrijpen waarom we als individu ziek worden. Het immuunapparaat speelt daarbij een belangrijke rol. Het betreft een zeer energie-intensief systeem: Met elke graad koorts stijgt in kinderen het basaalmetabolisme met 11,3%. Wil je niet aan de infectie doodgaan dan gaat dit ten koste van de groei; een zogenaamde “trade off”. Een andere voorbeeld van een “trade-off” dat ons leert dat “het één ten koste gaat van het ander” is dat op een epidemiologische schaal het overleven van vrouwen daalt met het aantal gebaarde kinderen: een conflict tussen reproductie en overleving. Tenslotte: als de kindersterfte daalt worden, bij onveranderde voedings- en groeiomstandigheden, moeders geselecteerd die op vroegere leeftijd kinderen krijgen. Een verbeterende gezondheidszorg, onderdeel van onze cultuur, is dus een drijvende kracht in onze evolutie.

Cultuur, natuur en genetische fitness
Onze cultuur (definitie: alles wat we overdragen naar volgende generaties buiten onze genen om) beïnvloedt dus onze evolutie. En zo ook onze sociale structuur. Deze verbindt onze persoonlijke ”life histories” door bijvoorbeeld de besparing op energie vanwege een gemeenschappelijke opvoeding van ons nageslacht. Maar evenzo is er invloed vanwege de stress van de sociale hiërarchie en conflicten. De sociale structuur is op zichzelf ook onderhevig aan evolutie waarbij we bijvoorbeeld cultuur gaan plaatsen boven genetische fitness. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het in leven houden van kinderen met aangeboren stofwisselingsziektes. Tenslotte hoeft de sociale cultuur geen gezondheid na te streven, zoals blijkt uit roken, het gebruik van verdovende middelen en de consumptie van hoog-geraffineerde gemaksvoeding.

Een belangrijk onderscheid bestaat tussen de huidige culturele benadering van ons gedrag en het gedrag zoals we dat ingegoten hebben gekregen via de evolutie. De huidige cultuur benadrukt “doel en individuele autonomie”, dus vooral wat mensen denken in plaats van wat ze in werkelijkheid doen. Daarentegen voorspelt de “life history theory” het vertoonde gedrag, los van de vraag of beslissingen bewust of onbewust worden genomen. Enigszins fijntjes stellen Wells en zijn mede-auteurs dat in andere dieren de vraag over “bewust of onbewust” niet opkomt. Bovendien lijkt het alsof sommige “bewuste gedachten” eerder een achteraf rationalisatie zijn van de consequenties van gedrag dan een oorzaak van het vertoonde gedrag. Rijkdom, sociale status, gezondheid, en hedonisch genot zijn culturele preferenties die met name in populaties met een hoog inkomen en lage fertiliteit voorkómen dat een maximale fitness wordt bereikt. “Behoud” vormt naast “reproductie” voor de mens een belangrijke investering in de verbruikte energie omdat de mens immers lang leeft en met regelmatige tussenpozen kinderen krijgt. Een hoog risico op extrinsieke mortaliteit verschuift de investering van energie van “behoud” naar een vroege reproductie: waarom zou je zuinig zijn met reproductie bij een hoog mortaliteitsrisico? In deze context betekent de toevoeging “extrinsiek” dat deze vorm van mortaliteit niet kan worden veranderd door de reallocatie van energie.

Obamacare
Ook is er wereldwijd een relatie tussen ontbering en het op jonge leeftijd krijgen van het eerste kind. Deze relatie kan bijdragen aan een verhoogde kans op niet-overdraagbare ziektes in populaties met een lage socio-economische status. Kennis van zulke biologische relaties is belangrijk om de gedachte te onderdrukken dat tienerzwangerschap louter kan worden voorkómen door voorlichting. Een hoog extrinsiek mortaliteitsrisico bevordert ongezond gedrag, zoals roken, drugsgebruik, ongezonde voeding en riskant seksueel gedrag. Terugdringen hiervan lijkt dus gebaat bij het oplossen van ontbering en toegang tot de gezondheidszorg. Waaraan ik graag toevoeg: dus niet bij het afschaffen van Obamacare of het sturen van meer blauw op straat. Inzake laatstgenoemde is het bekend (5) dat de omstandigheden in de baarmoeder proefdieren kunnen maken tot duiven (niet-agressief en voorzichtig) of haviken (agressief en bot).

Mathematische modellen
Zo het niet al duidelijk is laten Wells en zijn co-auteurs (2) tenslotte zien wat je met Evolutionaire Volksgezondheid in de praktijk kunt doen. Testbare hypotheses kunnen worden ontwikkeld vanuit de “life history theory” door gegevens op te nemen in mathematische modellen. Ze illustreren dit aan de hand van het terugdringen van ondervoeding bij kinderen. Dit wereldwijde probleem lijkt simpelweg te kunnen worden opgelost door meer voeding. Echter, zoals het Ethiopische voorbeeld waar ze hun artikel mee begonnen liet zien staat de gesuppleerde moeder voor de keuze om te investeren in het reeds geboren kind, dan wel in haar toekomstige kinderen. De modellen laten zien dat de keuze afhankelijk is van de gekozen duur van de suppletie. Een korte suppletie komt vooral ten goede aan een verlengde zorg voor het reeds geboren kind, met weinig perspectief voor de moeder op lange termijn. Suppletie voor langere duur komt vooral ten goede aan toekomstig reproductief succes en devalueert de investering in het reeds geboren kind. Het model laat zien dat de gezondheid van individuen ondergeschikt kan zijn aan het reproductief succes.

Ik moet nog steeds denken aan een prominente voedingswetenschapper hier in Nederland die spontaan oerwoudgeluiden voortbracht en onder zijn oksels ging krabben als hij me ergens tegenkwam
Hype
Wells en co-auteurs (2) denken (hopen?) dat Evolutionaire Volksgezondheid een opkomende discipline is. Evolutionaire Geneeskunde en Volksgezondheid zijn echter reeds begonnen met Theodosius Dobzhansky (1900-1975) toen hij stelde dat “Nothing in biology makes sense except in the light of evolution". Nesse (één van de medeauteurs in Wells et al, ref 2), Williams, Eaton, Cordain, Crawford en Cunnane zijn een greep uit de wetenschappers die het veld verder hebben gebracht. De meeste proponenten hebben, zoals gebruikelijk voor innovators, nogal wat tegenwind geoogst, met name diegenen die de voedings- en leefstijl- aspecten bestudeerden. “Moeten we dan weer rauw vlees eten of op blote voeten door de sneeuw rennen door Central Park” zijn opmerkingen vers in het geheugen. “Weet je soms niet dat onze voorouders tot voor kort maar 30 jaar werden” is een ander. Ik moet nog steeds denken aan een prominente voedingswetenschapper hier in Nederland die spontaan oerwoudgeluiden voortbracht en onder zijn oksels ging krabben als hij me ergens tegenkwam. Met de opkomst van de “Paleovoeding” -nee het is geen dieet, want niemand heeft het u voorgeschreven- had plotseling iedereen een mening. Ook viel er geld te verdienen. Het ene boek verscheen na het ander, en uiteraard was wat in de lekenpers (“Paleoscene, hype, goeroe”) werd geschreven representatief voor de denkwijze van de wetenschappers die deze gedachten als eersten hebben neergelegd in de peer-reviewed wetenschappelijke literatuur.

Hertzberger verloochent eigen vak
Dus, weinig productief van Rosanne Hertzberger om voor “Zomergasten” op 23 juli j.l. een schijnbaar wetenschappelijke “Paleo-leek” van het internet te plukken en daarmee indirect ook haar eigen vak (Microbiologie) belachelijk te maken. Want zoals het derde artikel in de Lancet reeks (ref 3) laat zien is het humane microbioom bij uitstek evolutionair verweven met onze gezondheid. Naar schatting is 20% van alle kleine moleculen in ons bloed afkomstig van ons microbioom (3). Traditioneel levende mensen hebben een andere samenstelling van micro-organismen in o.a. hun darmen en een veel grotere diversiteit. Dit wordt gezien als gunstig voor het voorkómen van typisch Westerse ziektes, waaronder auto-immuunziektes. En dan heb je nog de “Vereniging tegen de Kwakzalverij”, die zich als de persoonlijke bewakers opwerpen van “het toepassen van behandelmethoden en/of onderzoeksmethoden waarvan het nut niet wetenschappelijk is aangetoond”. Dat is dus de wetenschap volgens de normen zoals de Vereniging die toepast, want er is intussen een meta-analyse van Paleovoeding en die is positief (6).

Laat ik eindigen met Louis Agassiz (1807-1873) die de drie stadia beschreef waardoor iedere nieuwe wetenschappelijke waarheid gaat. Eerst zeggen de mensen dat het in strijd is met de Bijbel, vervolgens dat het al eerder was ontdekt en tenslotte dat ze er altijd al in geloofden. We gaan het zien en hopelijk nog meemaken.

Bronnen:
1. What can evolutionary theory do for public health? Editorial. Lancet 2017;390:430.
2. Evolutionary public health 1. Evolutionary public health: introducing the concept. JCK Wells, RM Nesse, R Sear, RA Johnstone, SC Stearns. Lancet 2017;390:500–09
3. Evolutionary public health 2. Human reproduction and health: an evolutionary perspective. G Jasienska, RG Bribiescas, A-S Furberg, SH Helle, A Núñez-de la Mora. Lancet 2017;390:510–20.
4. Evolutionary public health 3. Evolution, human-microbe interactions, and life history plasticity. G Rook, F Bäckhed, BR Levin, MJ McFall-Ngai, AR McLean. Lancet 2017;390:521–30.
5. The Darwinian concept of stress: benefits of allostasis and costs of allostatic load and the trade-offs in health and disease. SM Korte, JM. Koolhaas, JC. Wingfield, BS. McEwen. Neurosci Biobehav Rev 2005;29:3–38.
6. Paleolithic nutrition for metabolic syndrome: systematic review and meta-analysis. EW Manheimer, EJ van Zuuren, Z Fedorowicz, H Pijl. Am J Clin Nutr 2015;102:922-32.
Dit artikel afdrukken