Gezocht: geïntegreerde en gewaarborgde aanpak voor de preventie en behandeling van obesitas

Zeven jaar geleden, toen ik mijn maagverkleining onderging, was nog niet bekend hoe het precies werkte. Er waren meerdere verklaringen mogelijk voor het opzienbarende gewichtsverlies na een paar maanden. Alle waren plausibel. Wie nog maar een piepklein maagje overhoudt na de operatie zal om te beginnen niet veel kunnen eten. Het onverteerde voedsel geeft niet alle calorieën in de darmen af. De maagwand is goeddeels weg-geopereerd, en daarmee de productie van het hongerhormoon ghreline.

Nog opzienbarender is het vrijwel ogenblikkelijke herstel van de insulinegevoeligheid van obese patiënten met ernstige diabetes type 2. Al enkele dagen na de operatie kunnen zij met insuline stoppen, of minstens de dosis verlagen. Voor dit mirakel ontbrak echter een verklaring.

GLP1-agonisten
Die werd uiteindelijk gevonden. Omdat de voeding niet meer enzymatisch wordt voorbewerkt en een tijdje vastgehouden in de maag, komt het onverteerd dieper in de dunne darm in aanraking met bijzondere epitheelcellen in de darmwand. Die maken heel actief de darmpeptide GLP1, glucagon-like peptide type 1, aan. GLP1 stimuleert de productie van insuline in de pancreas, met een directe verbetering van de glucosehuishouding als resultaat.

Iedere bariatrische chirurg zal zijn vakgebied verdedigen met het argument dat een metabole operatie de enige echt werkzame en duurzame oplossing is voor obesitas. Maar ook zal hij of zij eraan toevoegen dat opereren niet de oplossing voor de wereldwijde obesitasepidemie is. Preventie staat voorop. Goede begeleiding bij het verbeteren van de leefstijl en hulp bij het afvallen is noodzakelijk om de overtollige kilo’s kwijt te raken die er later in de loop der jaren zijn bij geslopen.

Een pil die werkt als een maagverkleiningsoperatie, dat leek toekomstmuziek. De aanpassing aan het maag-darmkanaal door de operatie is zo ingrijpend, de gevolgen zo groot en blijvend, dat lukt niet met medicijnen. De geschiedenis van de vaak toevallige ontdekkingen, de hoopvolle introducties en het onherroepelijk uit de handel nemen van afslankmiddelen zit vol teleurstellingen. De middelen en combinaties van medicijnen die tot voor kort gebruikt werden ter ondersteuning van de begeleiding bij serieuze vermageringspogingen hebben maar een gering effect.

Er is momenteel niets minder dan een revolutie gaande in de wereld van de obesitasgeneeskunde

Revolutie
Tot nu. Een bepaald type diabetesmedicijnen, GLP1-agonisten, werkt niet alleen goed om het bloedsuikerniveau te beheersen, maar heeft als neveneffect gewichtsverlies. Klinische proeven (vanaf 2017) met het middel semaglutide bleken in hogere dosis (een wekelijkse injectie van 2,4 milligram, tegen 0,5 milligram in de diabetesbehandeling) bij alle proefpersonen flinke gewichtsverlies te realiseren, tot wel twintig procent. Dat is ongekend voor een medicamenteuze behandeling. En er zijn vrijwel geen hinderlijke bijwerkingen.

Er is momenteel niets minder dan een revolutie gaande in de wereld van de obesitasgeneeskunde. Semaglutide, liraglutide en vergelijkbare middelen zijn niet aan te slepen, niet via de officiële kanalen en niet onder de internettoonbank. Onder vermogende Amerikanen is er een heuse nieuwe afslankrage ontstaan, privéklinieken helpen u graag. Maar diabetespatiënten moeten voor tekorten van hun vaste medicijn vrezen. Voor farmaceutische bedrijven zijn de patenten op de bestaande middelen goud waard en maken het ook lonend ze verder te ontwikkelen.

Het nieuw ontwikkelde drievoudig werkzame medicijn retatrutide blijkt in tests nog effectiever dan de GLP1-agonisten

Pilvorm
Laatste nieuws: het nieuw ontwikkelde drievoudig werkzame medicijn retatrutide blijkt in tests nog effectiever dan de GLP1-agonisten. Na 48 weken telkens een dosis van 12 milligram te hebben gekregen vielen veel proefpersonen 25 procent af. Het verwante middel orforglipron is niet zo potent, maar wordt toegediend in pilvorm. Daarmee is het ongelofelijke bereikt: een pil die net zo goed werkt als een maagverkleiningsoperatie.

De nabije toekomst ziet er in theorie goed uit voor obesitaspatiënten. Velen zullen geholpen kunnen worden, anderen zullen lijden onder de problemen die zich vaker voordoen met de beschikbaarheid van medicijnen. Deze middelen moeten chronisch gebruikt worden en dat legt een enorme druk op de farmaceutische industrie, de gezondheidszorg en de verzekeraars. In Nederland worden de medicijnen alleen voorgeschreven en vergoed in combinatie met de gecombineerde leefstijlinterventie GLI. Dat is een mooi, maar bewerkelijk en duur totaalpakket.

Die goede medicijnen tegen obesitas zijn een echte doorbraak, daar is iedereen het wel over eens. Daarmee is de ziekte beter te bestrijden, doch niet te voorkomen. Met een wereldbevolking die voor meer dan de helft overgewicht heeft en die daardoor grote kans op allerlei kwalen loopt, heeft de mensheid een plaag van Bijbelse proporties over zich afgeroepen.

Theorieën
Conferenties over obesitas worden steevast besloten met de herhaalde constatering dat obesitas een multifactoriële ziekte is, die niet alleen meerdere bekende oorzaken heeft, maar ook nog vele vragen oproept. En waar onduidelijkheid heerst, bloeien de theorieën. Soms onderbouwd met epidemiologisch en experimenteel onderzoek, maar vaak beschrijvend en niet verklarend. In de afgelopen decennia zijn meerdere van die theorieën aangehangen, bekritiseerd en weer afgeserveerd.

Veel van de theorieën gaan ervanuit dat in het menselijk lichaam van alles gereguleerd wordt, dat er evenwichten gehandhaafd worden in de stofwisseling en het energiegebruik, en dat verstoring daarvan tot ziektes zoals obesitas leidt. Dat zijn teleologische benaderingen, alsof de natuur iets nastreeft, en dat dan in een menselijke model laat zien. Het is moeilijk niet zo te denken, maar de natuur en de evolutie hebben geen doel voor ogen. Laat staan logica.

Een opsomming van de factoren die het ontstaan van obesitas beïnvloeden geeft een goed beeld van de complexiteit. Van buiten naar binnen, van groot naar klein:

• De evolutie. De mens is gebouwd op schaarste, het lichaam is geprogrammeerd om reservebrandstof op te slaan en verzet zich tegen afvallen. Dat zijn evolutionair bewaarde mechanismen waardoor we in tijden van slecht en weinig voedsel het een tijdje kunnen uithouden (de thrifty gene-hypothese) . Maar die mechanismen keren zich tegen het lichaam in tijden van permanente overdaad, zoals nu in de huidige…


• Voedselomgeving. Er is veel te veel dikmakend voedsel, dat altijd en overal en goedkoop verkrijgbaar is. Een mooie typering komt van professor Jaap Seidell, die het nieuwe station Amsterdam CS bij de opening ‘een vreetschuur waar af en toe een trein stopt’ noemde. Armoede werkt paradoxaal genoeg obesitas in de hand. Er zijn theorieën die obesitas beschrijven als 'sociaal besmettelijk'. Voor velen is goedkoop kant-en-klare voeding, dat rijk is aan calorieën, maar arm aan nutriënten, dagelijkse kost. De toename in de consumptie van kant-en-klare, ultra processed fast food drukt zwaar op de volksgezondheid. Steeds belangrijker is de…


• Kwaliteit van de voeding. Gezond eten is energiearm en nutriëntrijk, en vooral plantaardig en vers. Het vereist geld, kennis en inspanning om de goedkope gemaksvoeding te laten liggen en zelf elke dag gezond te koken en je gezin de benodigde groente en fruit voor te zetten. En slechts af en toe patat en pizza te serveren, als traktatie. Dat de één dik wordt en de ander niet van dat über-smakelijke, nauwelijks verzadigende eten, is niet zomaar de schuld van…


• Je genen. Die zijn de afgelopen vijftig jaar niet veranderd, in de periode waarin de obesitasepidemie opkwam. Het is helaas wel zo dat er veel verschil tussen mensen is wat aanleg betreft. Naar schatting varieert de invloed van de genen op obesitas tussen de 25 procent en de 80 procent. Dat uit zich in het obese fenotype. Wie zijn hele leven al dik was en onmogelijk kan afvallen door leefstijlverbetering en dieet, is vermoedelijk erfelijk belast. Sommigen hebben pech met hun genetische aanleg voor metabole zieken, zoals diabetes, hoge bloeddruk en obesitas. Anderen worden fluitend en slank zonder bril honderd. Maar de kans is groter dat het ligt aan de metabole gezondheid en omvang van…


• Je moeder. Als ze al voor je kookt, is haar invloed beperkt. Het kwaad is al voor jouw (en haar) geboorte geschied door fetal programming, een onderbelicht verschijnsel. Dikke moeders krijgen dikke baby’s, bot gezegd. Tijdens de zwangerschap strijden moeder en foetus om de beschikbare calorieën. Een overdaad, maar ook een tekort daaraan in de uterus wreekt zich bij het kind op latere leeftijd. Dat is een proces van niet-genetische overerving. Daar kan maar betrekkelijk weinig aan gedaan worden met een gezonde…


• Leefstijl. Dat lijkt een persoonlijk kwestie van keuzes maken, maar het is moeilijk een gezond leven te leiden als anderen niet meewerken. De sociaaleconomische context bepaalt in hoge mate je gezondheid. De rijkste Nederlandse mannen worden gemiddeld negen jaar ouder dan de armste. Weten hoe je gezond moet leven is belangrijk uiteraard. Het kunnen betalen, toegang hebben tot gezondheidszorg en de steun van gezin, vrienden, werkkring en woonomgeving zijn bepalende factoren. Je voortdurend bewust zijn van je gezondheid is belangrijk. Het zit tussen de oren, zegt men dan al snel. Maar meer dan een kwestie van wilskracht is het…


• De neurobiologie. Het interessantste onderzoek dat er tegenwoordig op het gebied van voeding en gezondheid gedaan wordt betreft de hersenen. In meerdere gebiedjes in de hersenen bevinden zich clustertjes neuronen, die met hun prikkels aan het begin staan van processen van het metabolisme. Een paar neuronen meer of minder bepalen de sterkte van het verzadigingsgevoel, de neiging om alsmaar voedsel te zoeken, de trek in alcohol enzovoort. Onderzoek laat niet alleen zien waar die centra liggen en hoe ze actief worden, maar ook dat hun activiteit toe- of afneemt onder invloed van bepaalde voeding. Dat kan verschillen per soort…


• Nutriënten. Op zich niets nieuws, want dat de macronutriënten - koolhydraten, vetten en eiwitten – verschillende paden doorlopen in de spijsvertering en andere effecten op het metabolisme en daardoor mogelijk op de gezondheid hebben, heeft veel aandacht in het nutrition-onderzoek. Bekend zijn de koolhydraat-insulinehypothese en de eiwithefboomtheorie. De beperking van deze beschrijvende onderzoeken is dat er geen rekening wordt gehouden met de voedselmatrix, wat in de alledaagse praktijk betekent dat mensen van alles door elkaar eten. Dat haalt veel van de specialistische theorieën onderuit. Maar toch blijft het stofjesdenken belangrijk. Het ontrafelen van de mechanismen die nutriënten activeren en ondergaan in de stofwisseling is heel leerzaam. En soms is die kennis direct toepasbaar. Denk hierbij aan verzadigd vet, zout en suiker. En wat dat laatste betreft, recent is meer duidelijk geworden – en elegant getheoretiseerd – over…


• Fructose. Tien jaar geleden werd fructose nog betrekkelijk onschadelijk geacht, het waren alleen extra calorieën. Ook al was het aandeel in de voeding (en vooral in dranken) enorm toegenomen, het leverde niet direct een bijdrage aan metabole stoornissen en ziekten. Maar die inzichten zijn veranderd op basis van beter onderzoek. Fructose heeft een belangrijk aandeel in allerlei verstorende mechanismen, waarvan niet-alcoholische leververvetting een van de ernstigste is. De fructoseschakelaartheorie van Richard Johnson beschrijft wat er gebeurt als een beer bessen gaat eten voordat hij winterslaap gaat houden. De fructose in de bessen wordt niet alleen omgezet in vet (dat ook water bevat), maar dempt zijn energieverbruik, wordt deels omgezet in glucose en zorgt dus dat de beer overleeft op een waakvlammetje. Maar een mens blijft wakker en blijft eten.
  
  Er is kritiek op Johnsons theorie, zoals het hoort, want bewijs ontbreekt, maar ontkracht is het niet. Het is een mooi voorbeeld van een plausibele beschrijving van mechanismen die in de loop van de evolutie gevormd zijn, maar nu contraproductief zijn. Dat is een overeenkomst met andere ideeën over hoe het lichaam in elkaar zit en werkt.

Regelgeving
De hierboven opgesomde aspecten, op de biologische na, hebben gemeen dat ze gevoelig zijn voor preventie. Dat voorkomen beter is dan genezen, is in dit geval ook een waarheid als een koe. Het vergt enorme inspanningen, gesteund door duidelijke en dwingende regelgeving, van de overheid en zorgprofessionals, om werkbare, geborgde zorg te leveren. De ervaring leert dat de effecten van interventies op het niveau van het gezin en de school klein zijn. Ook educatie, zoals lessen over voeding, hebben maar beperkte invloed op het gedrag.

Dat maakt het obesitasprobleem alles bij elkaar heel zorgelijk. Maar alle kleine beetjes helpen en elke kilo gewichtsverlies betekent gezondheidswinst. En in Nederland is het nog niet zo slecht gesteld als in andere landen, al is dat een schrale troost. De kunst is om een geïntegreerd pakket van maatregelen samen te stellen, waarin alle disciplines samenkomen. Met de combinatie van de GLI en de nieuwe obesitasmedicijnen (de Heer weet wat er nog meer ontwikkeld wordt) moeten toch heel veel mensen geholpen kunnen worden.