Om probiotica medisch geaccepteerd te krijgen moeten eerst nieuwe onderzoeksmethoden worden geaccepteerd. Daar zit een forse hobbel. Daarover sprak ik met Rombouts.

Waarom is er - ook door voedingswetenschappers - zolang besmuikt gereageerd op het belang van een gezonde darmflora en waarom komt daar de laatste tijd verandering in?
De ontwikkeling van de kennis over de werking van de darmmicrobiota komt nu pas in een stroomversnelling. Het is een complex vak, waarvoor het geschikte onderzoeksgereedschap nog ontbrak. Na een trage start, zorgen genetische onderzoeksmethoden nu voor fundamentele doorbraken. Niemand kan meer ontkennen dat de bacteriesamenstelling in de darm invloed heeft op onze gezondheid. Een veelheid aan gezondheidsissues is op een of andere wijze met de darm verbonden. Dat opent geheel nieuwe perspectieven voor de behandeling van op dit moment nog 'vaag' genoemde klachten waar medicijnen iets mee kunnen. Ik doel op onder meer zogenaamde Irritated Bowel Syndrom, ME en metabool syndroom.

Als je Duits verstaat, moet je even kijken naar deze enorm geestige samenvatting van de huidige stand van de wetenschap door de jonge Duitse onderzoeker Giulia Enders van de Goethe-Universität in Frankfurt. Ze was gisteren in Amsterdam om haar in het Nederlands vertaalde De mooie voedselmachine te promoten. Ik vind het echt een aanrader:



Dus het belang van darmflora wordt serieus genomen en de wetenschap is verder. Maar wat heb ik daar als patiënt met 'vage klachten' vandaag aan?
Opeens staan we voor nieuwe zorgen. We ontdekken dat de dramatische afname van het aantal en vooral de soortenrijkdom van bacteriën in onze dagelijkse voeding en het feit dat we zo veel verschillende soorten micro-organismen succesvol uit onze keukens en de rest van het huis hebben gebannen, ervoor zorgt dat het opbouwen van een gezonde darmflora niet meer vanzelf gaat. Producten als Yakult, Vifit en Actimel en supplementen zoals die verkocht worden door Orthica en Solgar proberen daar al langere tijd in te voorzien. Maar het kan aanmerkelijk beter. Eigenlijk kan dat zelfs eenvoudig, maar de bestaande manier van denken over bewijs zit in de weg.

Wat is er aan de hand dan?
Om aan te tonen dat probiotica werken, vraagt de wetenschap en dus ook de pers of er al dubbelblind onderzoek en randomised controlled trials (RCT’s) zijn gedaan. Bij medicijnen hebben zulke tests bewezen een goede methode te zijn om te meten of een product echt werkt. Een medicijn bestaat doorgaans uit een enkel molecuul, waarvan de formule en de structuur bekend zijn. We weten vaak ook wat de pathway in het lichaam is en via welke receptor op een cel het medicijn aangrijpt en hoe die cel daar dan op reageert. Probiotica bestaan niet uit dode moleculen, maar uit levende bacteriën. Een enkele bacterie produceert zo maar tientallen tot vele honderden moleculen. Dat doet die bacterie ook nog eens in wisselende verhoudingen. We hebben het dus over het beïnvloeden van een ecosysteem door levende organismen, die naar bevind van zaken zelf besluiten wat zij op enig moment ergens gaan doen. Dat betekent dat de zogenaamde reproduceerbaarheid van een interventie met een probioticum laag is. Dat geldt in het bijzonder voor een aandoening als IBS. Trouwens: IBS mag geen ziekte het. Het is een syndroom, omdat we niet precies weten wat IBS is. De zogenaamde Rome III criteria die IBS definiëren beschrijven eerder welke ziektes moeten worden uitgesloten, dan dat ze omschrijven wat IBS is. Toch beschikken we over een aantal probiotische stammen en samengestelde preparaten waaraan uitgebreid in-vitro en in-vivo onderzoek is gedaan, die in veel gevallen ook het syndroom IBS te verhelpen. Ze hebben bovendien aantoonbare, uiterst interessante fysiologische, immunologische en antibacteriële eigenschappen. Maar omdat ook de EFSA vraagt om RCT’s bij het aanvragen van voedingsclaims maken probiotica geen schijn van kans bij het doen gelden van werkzaamheidsclaims. Zo zijn de spelregels nu eenmaal. Dat is jammer want de waarschijnlijkheid dat probiotica bij veel ziektes iets kunnen betekenen is bepaald hoog. Probiotica kunnen veel, maar mogen bij de huidige spelregels niets.

Kort gezegd: de wetenschap achter de toelating van middelen zit of zichzelf in de weg of moet nadenken over nieuwe, maar wel betrouwbare bewijsvoeringen over de werkzaamheid van remedies tegen 'vage syndromen'. U zit op het laatste spoor. Hoe stelt u zich voor de EFSA te overtuigen van alternatieve bewijsvoeringen?
Niet met RCT’s met een proef- en placebogroep, maar via een trial-and-error benadering. Dat laatste is ethisch verantwoord omdat, wellicht behalve voor doodzieke patiënten gevoed via een darmsonde, probiotica volkomen veilig zijn en een lange en brede ervaring laat zien dat er geen bijverschijnselen bekend zijn.

Daarover zijn recent goede overzichtsartikelen verschenen vanuit de onderzoeksgroep van professor Eric Claassen. Daarnaast zijn er heel sterke aanwijzingingen dat goede probiotica ongevaarlijk zijn. Max Nieuwdorp liet dat zien met zijn succesvolle fecestransplantatie bij doodzieke patiënten. Er is een Cochrane meta-analyse gepubliceerd, waaruit blijkt dat probiotica een overtuigend gunstige werking hebben bij necrotiserende enterocolitis bij zuigelingen. Behalve vanuit een gebrek aan kennis en ervaring, is het dan ook moeilijk te begrijpen waarom er in Nederland bij ziekenhuizen en artsen zo veel achterdocht is tegen het gebruik van producten die zo veilig zijn en waarvan de kans dat er patiënten mee geholpen kunnen worden zo reëel is.

Ik kan me hun behoudende houding wel degelijk voorstellen. Wie of wat zal de behandeling die zij van u moeten voorschrijven dekken als er toch iets fout blijkt te gaan? U zult meer houvast moeten bieden om door die koudwatervrees heen te komen.
Dat kan ook en er wordt aan gewerkt. Neem bijvoorbeeld gezonde patiënten die na een antibioticumkuur risico lopen op de ontwikkeling van vage klachten omdat hun darmmicrobiota ernstig verstoord kunnen raken. Dat is een bekend risico. Bij zulke 'patiënten' kun je open interventies met probiotica doen, waarbij we achteraf proberen uit te zoeken waarom sommige patiënten wel en anderen niet reageren. De groepen zijn op basis van clusteranalyses achteraf te scheiden. Dat kan op basis van harde klinische parameters en de ervaringen die de patiënt zelf vaststelt. Inzicht in de werkzaamheid van een probioticum kan dan wellicht worden verkregen door het analyseren van de darmmicrobiotica voor-, en na interventie en het meten van metabolieten in bloed, feces, urine en sputum. Bio-informatica technieken kunnen ons vervolgens helpen de uitkomsten te begrijpen en te interpreteren. Dergelijk onderzoek biedt mogelijk zelfs een overtuigender kijk onder de motorkap van het werkingsmechanisme van probiotica dan een RCT bij een medicijn. Alles is immers in zijn causaliteit te volgen, zij het achter- en niet vooraf.

Binnenkort komt over zo'n aanpak een eerste artikel uit als vervolg op de zogenaamde Pandastudie. Ik zorg ervoor dat de uitkomst daarvan op Foodlog bekend wordt gemaakt. Op basis van mijn lange ervaring in onderzoek naar micro-organismen en betrokkenheid bij een groot aantal ook klinische researchprojecten denk ik dat het in het belang zal zijn van zowel de patiënt als zijn arts en ook de kosten van de zorg om het nu eindelijk eens langs deze weg te proberen.

Graag wil ik naar aanleiding van dit gesprek met wetenschappers, behandelend artsen en geïnteresseerde leken de discussie aangaan over de mate waarin de methodologie die ik zojuist schetste overtuigend is. Ik verheug me zelfs op een goede open discussie over de voors en tegens van deze benadering. Hier, in alle openheid.

Fotcredits; buiken, Ben Eekhof Fotografie

Dit interview is de eerste van een serie artikelen over het vaststellen van de werkzaamheid van probiotica. De serie wordt mogelijk gemaakt door Winclove, een bedrijf dat in het het open veld wil vaststellen welk werkzaam nut aan probiotica kan worden toegeschreven.
Dit artikel afdrukken