Met de onderstaande tekst reageert Frans Rombouts op de commentaren die kwam op een interview dat hier eerder verscheen. Rombouts zoekt het gesprek met kritische vakgenoten en door de wol geverfde leken. De discussie hangt op de vraag: is er overtuigend biomedisch onderzoek te verzinnen dat de werking van probiotica aantoont? Rombouts en de redactie spraken af dat hij steeds op de discussie reageert door middel van een nieuwe starttekst waarin hij omvattend reageert. De teksten zijn steeds het schietpapier dat fungeert als uitgangspunt voor een gesprek dat wellicht tot een geaccepteerde onderzoeksgedachte kan leiden.

Het microbiële ecosysteem in onze darmen heeft een grote invloed op ons welbevinden en op onze gezondheid. Vandaar het verlangen om de darmmicrobiota te kunnen beïnvloeden, als het gaat om bewezen of vermeende negatieve effecten van dat ecosysteem op onze gezondheid.

Niet in algemene termen
Een directe beïnvloeding is in principe mogelijk door het gebruik van pre- en probiotica. Maar het definitieve bewijs leveren dat een pre- of probioticum, via de beïnvloeding van de darm, een positief effect heeft op onze gezondheid, is heel lastig. Je kunt daar ook bijna niet in algemene termen over discussiëren, zoals Dennis Zeilstra hier al mooi uitlegde. Het wordt al een stuk eenvoudiger als je het hebt over een specifiek probleem, bijvoorbeeld dat van door antibioticagebruik veroorzaakte diarree. Om te beginnen is hierbij echt wel duidelijk dat het verstoorde microbiële ecosysteem ermee gemoeid is. Het ligt dan voor de hand te proberen met probiotica het ecosysteem versneld weer te herstellen en opnieuw in een evenwicht te brengen, zodanig dat de diarree niet meer optreedt. Het lukt inderdaad in veel gevallen om de periode van diarree, na antibioticagebruik, met een dag te bekorten. Bij Clostridium difficile geassocieerde diarree lukt dat vaak niet meer , maar heeft men opzienbarende resultaten bereikt met het gebruik van fecessuspensies van gezonde donoren. Hier moet dus het darmkanaal als het ware opnieuw en massaal aangeënt worden met een compleet darmecosysteem om C. dif. met succes te verdringen.

Metabolieten
Als het over allergie gaat, is de invloed van de darmmicrobiota minder voor de hand liggend. Toch bleken, onder andere in de PANDA-studie significant minder baby's eczeem te ontwikkelen bij toepassing van een goed probioticum, bestaande uit bacteriestammen met immuunmodulerende eigenschappen. In een vervolgstudie is met NMR gekeken naar metabolieten in fecesmonsters uit deze proef. Het bleek dat baby's die eczeem ontwikkelden lagere concentraties korte keten vetzuren, lactaat, succinaat en alanine in de feces hadden en hogere concentraties glucose, galactose en lactose. Dit verschil was al op een leeftijd van drie maanden te meten, hoewel de meeste kinderen pas later eczeem ontwikkelden. Baby's die het probioticum toegediend kregen, hadden in vergelijking met baby's in de placebogroep hogere concentraties van deze organische zuren in hun feces. Het verschil in het optreden van eczeem onderstreept de werkzaamheid van het probioticum en dit kon gevolgd, zelfs voorspeld, worden door het meten van metabolieten in de feces, die dus een interessante biomarker zouden kunnen zijn.

Eerst inzoomen, dan pas RCT
Bij het overgrote deel van chronische darmproblemen ontbreekt een dergelijke relatie tussen een subgroep van een syndroom, de microbiota afwijking en (bijvoorbeeld) bepaalde metabolieten en heeft het doen van een RCT weinig zin. Stel dat er een subgroep is binnen IBS waar dit wel het geval is, maar wij dit nog niet weten en die subgroep 12% van alle IBS omvat. Die subgroep ga je via een RCT nooit vinden omdat hij verloren gaat in de statistiek, terwijl die wel gevonden kan worden, wanneer je een probioticum geeft en je inzoomt op mensen die positief reageren. Bij hen kijk je goed naar zaken als metabolieten, microbiota en immuunparameters. Dan is de kans groot dat deze subgroep ( en wellicht ook een andere) wel naar boven komt. Uiteraard wil je dan met die groep altijd nog een RCT doen, maar daar zou je beter niet mee moeten beginnen. Ik zou het toejuichen wanneer patiëntenorganisaties samen met artsen, wetenschappers en de industrie dit zo op zouden willen pakken. Het ministerie van VWS en verzekeraars kunnen er aan mee werken om dit op gang te brengen. Zij zijn stakeholder in de winst die hier voor alle partijen te behalen is.

Mijn vraag: wat pleit hier tegen, afgezien van het feit dat we de RCT tot "golden standard" hebben gemaakt bij medicijnonderzoek?

Fotocredits: laboratoriumonderzoek, RDECOM
Dit artikel afdrukken