Iedereen toegang tot goede voeding is een taak van de overheid, zegt de Amerikaanse Hartstichting

In de week waarin Alexander Rinnooy Kan, een van de invloedrijkste opinion leaders, in een ingezonden stuk in NRC een (mild) neoliberaal beleid voor de volksgezondheid in Nederland bepleit (“alle partijen moeten hun verantwoordelijkheid nemen”), noemt een als conservatief bekend staand medisch instituut in de Verenigde Staten het juist een ‘public health imperative’. Het is een verplichting voor de overheid om gezond eten niet alleen te bevorderen, maar ook toegankelijk te maken voor alle lagen van de bevolking, zegt de American Heart Association (AHA).

Dat de AHA zich uitspreekt over de ‘misinformation and systemic problems’ in de voedselvoorziening is een van de verrassende onderwerpen in de 2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. In de vele eerdere uitingen van de AHA waren toch vooral de witte jassen hoorbaar.

Niet zozeer wàt we eten, maar ook het ‘waarom, hoe, waar, hoeveel en hoezo eigenlijk?’ van de dagelijkse en levenslange voeding bepalen de gezondheid

Wereldwijd
‘Racisme, sociale segregatie, voedselonzekerheid en gerichte marketing’ zijn niet de thema’s waar cardiologen zich in de eerste plaats om zouden moeten bekreunen. Maar in deze richtlijnen voor een ‘heart-healthy diet’ vestigt de Amerikaanse zuster van onze Hartstichting daar toch nadrukkelijk de aandacht op.

Niet zozeer wàt we eten, maar ook het ‘waarom, hoe, waar, hoeveel en hoezo eigenlijk?’ van de dagelijkse en levenslange voeding bepalen de gezondheid. Van het hart, en dus van de hele mens. Na ouderdom zijn zogeheten ischemische hartziekten (door atherosclerose, aderverkalking) de grootste doodsoorzaak wereldwijd. Voeding is daar een bepalende factor in.

De vorige richtlijnen over gezonde voeding van de AHA dateren uit 2006. Die daarvoor stammen uit 2000. In 2000 en 2006 werd al in de inleiding van de publicaties voorgeschreven hoeveel verzadigd vet (<10EN%/d) en hoeveel cholesterol (<300mg/d) de inname mocht zijn. Want die twee waren de grote boosdoeners. Nog altijd is minderen met beide aanbevolen, zegt de AHA. Maar de strikte getallen ontbreken nu.

Kokosvet
Het woord lifestyle werd toegevoegd aan de Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006, want “dit wetenschappelijke statement benadrukt het belang van voedingspatronen naast afzonderlijke voedingsmiddelen of nutriënten”. Dat was al een breder perspectief op voeding dan dat uit 2000, waarin het normatieve nog in percentages en milligrammen uitgedrukt kon worden. Geheel volgens de medische en reductionistisch kijk op voeding die toen gold.

In de nieuwe richtlijnen gelden nog vrijwel alle van de bekende, ouderwetse aanbevelingen. Dat zijn de bekende regels: minderen met verzadigd vet, suiker, alcohol, zout. Ook met geraffineerde koolhydraten en het hippe kokosvet. “Bereik en behoud een gezond lichaamsgewicht”, is de eerste van tien ‘features’. Dat voor heel veel mensen de controle over hun lichaamsgewicht zich onttrekt aan de wil en het kunnen, is voor de strenge opstellers van de richtlijnen geen reden dat niet als eerste eis te stellen. ‘Wilt u geen hartaanval krijgen, valt u dan eerst maar eens af’. Je hoort het de old skool arts zeggen.

Tournure
De grote tournure die AHA maakt, is dat de context (‘keten’ of ‘systeem’) van het dagelijkse en levenslange eten de werkelijke invloed van voeding op de (hart)gezondheid bepaalt. Meer dan de keuzes die een individu uit vrije wil en/of met zijn verstand zou kunnen maken. De veranderingen die de AHA suggereert vallen binnen die context, waarvoor je ook ‘aanbod’ kan lezen. Gezonde voeding is niet ineens veel groente gaan eten of vitaminen slikken. Vervang ‘slechte’ voedingsmiddelen voor ‘gezonde’, is de boodschap. Eet vezels van bruinbrood, groente, bonen, in plaats van witbrood, rijst en fast food. Eet mager vlees en zuivel, geen verzadigd vet. Drink geen suiker.

Eigenlijk precies zoals de Eetwissel van ons Voedingscentrum bedoelt. (Je loopt wel het risico kaal te worden en een vreemde smaak voor overhemden te krijgen; zie de foto op de site van het VC).

“De nadruk ligt op voedingspatronen, niet op specifieke voedingsmiddelen of nutriënten," aldus Alice H. Lichtenstein, hoofdauteur van de richtlijnen, in USNews. “[Z]owel de toename van één voedingsbestanddeel als de afname van een ander kunnen onafhankelijke effecten hebben. Wat echt belangrijk is, is de balans van alles samen, die heeft de grootste invloed op de cardiovasculaire gezondheid.”

Complexiteit
De AHA zegt in de toelichting dat bij het opstellen van deze richtlijnen de nieuwste inzichten uit de voedingskunde zijn meegenomen. Dat betreft dan in de eerste plaats de verschuiving van wat wel stofjesdenken heet naar het erkennen van de complexiteit van voeding, als ‘matrix’ van invloeden die niet los van elkaar te zien of te voorspellen zijn.

Dat inzicht is tussen 2006 en 2021 helderder geworden en door AHA verwerkt. Het wetenschappelijke ervan is vaak nog wel zacht, erkent de AHA. Toch adviseert AHA om vooral eiwitten van plantaardige herkomst te eten en om sterk bewerkte voeding, UPF’s, tot een minimum te beperken. Dat zijn opmerkelijke aanbevelingen voor een instituut dat bepaald niet voor de muziek uit leek te lopen in het verleden.

Dat vraagt om een andere benadering van de volksgezondheid dan het gebruikelijke verwijzen naar de eigen verantwoordelijkheid. Dat is behalve opmerkelijk ook dapper voor een Amerikaans instituut

En er is nog dat andere grote thema dat de AHA aansnijdt. Het laat zich samenvatten in één woord: ongelijkheid.

De AHA constateert dit: “Ondanks de wijdverbreide kennis over de componenten van een hart-gezond voedingspatroon, hebben de Verenigde Staten weinig vooruitgang geboekt in het bereiken van voedingsdoelstellingen. Verschillen in voedingskwaliteit naar inkomen, ras en etniciteit, opleiding, en gebruik van voedselhulpprogramma's zijn goed gedocumenteerd, maar er is weinig actie ondernomen om de verschillen die bijdragen aan een suboptimale kwaliteit van de voeding te verminderen.”

Sponsorgeld
De AHA heeft in het verleden kritiek gekregen omdat het veel sponsorgeld van de voedingsindustrie ontving. Het ‘schrijfcomité’ van deze richtlijnen benadrukt (en documenteert) echter omstandig de onafhankelijkheid. Wie het stuk met argusogen leest zal moeite moeten doen om sporen van beïnvloeding te vinden. Discussie zal er altijd zijn, over verzadigd vet en cholesterol in het bijzonder.

Behalve als voedingsrichtlijn laat dit stuk zich ook lezen als welkome analyse van de problematiek rond de dagelijkse kost. De vraag is in hoeverre de ernst van de oproep van de AHA aan de Amerikaanse overheid zich in de Nederlandse situatie houdt. Zijn ‘racisme, sociale segregatie, voedselonzekerheid en gerichte marketing’ bij ons ook factoren die via eetgewoonten de gezondheid van bepaalde groepen verslechteren?

Ja natuurlijk. Bekend is dat de sociaaleconomische status van de burgers direct correleert met hun gezondheid. Misschien minder gepolariseerd dan in de Verenigde Staten, waar veel mensen al voor meer dan de helft van hun voeding op fast food en kant-en-klaar eten zijn aangewezen. Gerichte marketing, vooral op kinderen, is telkens een terugkerend irritatiepunt. Denk alleen maar aan de groentesnoepjes van (slagersdochter) Nicolette van Dam.

Exercitie
Van de tien ‘features’ waarin de AHA de nieuwe inzichten verpakt (zie kader) is de laatste opmerkelijke: ‘Houd u aan deze richtlijnen, ongeacht waar het voedsel wordt bereid of geconsumeerd.’ Omdat zo veel van de dagelijkse voeding niet uit de eigen keuken komt, is het cruciaal de standaarden die je aanlegt bij het zelf koken ook voor besteleten aan te houden. Elke dag, een leven lang, zegt de AHA. In de praktijk komt dat neer op een dagelijkse exercitie op vijandig terrein, dat van het overaanbod en overstimulatie van ongezond eten in de leefomgeving. Dat is het werkterrein van overheden, die daar veel goeds kunnen doen.

2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health biedt een kritische, maar ook genuanceerde kijk op de in korte tijd sterk veranderende voedselomgeving. Dat vraagt om een andere benadering van de volksgezondheidsproblematiek dan het gebruikelijke verwijzen naar de eigen verantwoordelijkheid. Dat is behalve opmerkelijk ook dapper voor een Amerikaans instituut, dat het van de gunst van donateurs en sponsors moet hebben. Maar de waarheid moet gezegd worden.