Onlangs werd op Foodlog de vraag gesteld “Hoe kunnen we aantonen dat het Convenant een betere investering is dan die individuele uren?” Onder die vraag lijkt de gedachte te liggen dat aandacht voor een individu om overgewicht en obesitas te bestrijden beter zou zijn dan aandacht voor zijn leefomgeving.

Om die vraag te kunnen beantwoorden, wil ik eerst de drie gebruikte termen - Convenant, investering, individuele uren - verduidelijken. The question beholds the answer, zegt het Engels heel elegant. Wie niet duidelijk maakt waar de discussie over gaat, blijft bekvechten over een verschil in interpretaties van de vraagstelling.

Convenant: systeemaanpak
Allereerst ‘het Convenant’. In 2005 werd het Convenant Overgewicht getekend door 20 partijen. In 2009 hebben alle partijen besloten om een vervolg aan te gaan: het Convenant Gezond Gewicht. Ook dat was weer een samenwerkingsverband van (rijks en lokale) overheden, het bedrijfsleven en maatschappelijke organisaties.

Deze partijen zetten zich gezamenlijk in om de stijgende trend van overgewicht en obesitas om te buigen in een daling. Met ingang van 1 januari 2015 is het Convenant Gezond Gewicht opgeheven en doorgegaan als Stichting Jongeren Op Gezond Gewicht. Deze nieuwe stichting zet zich in om het percentage kinderen met overgewicht in Nederland te verminderen. Dat is een flinke taak gezien de hoeveelheid en complexiteit van factoren die overgewicht en obesitas veroorzaken. Vanuit deze doelstelling ondersteunt Stichting Jongeren Op Gezond Gewicht gemeenten bij het opzetten en uitvoeren van een integrale aanpak van overgewicht. Zo’n aanpak kenmerkt zich door de inzet van meerdere interventies tegelijkertijd. De simultane acties zijn gericht op verschillende doelgroepen (kinderen, ouders, uitvoerend professionals-leraren, fysiotherapeuten, huisartsen, winkeliers, horeca, diëtisten-, beleidsmakers, bestuurders) in verschillende settingen (thuis, school, wijk, werk, zorg) en op verschillende niveaus (uitvoerend, strategisch en tactisch).
Doel is het aanpakken van het complex van factoren die ongezond gedrag veroorzaken en dat positief te veranderen. Deze benadering sluit aan bij de principes van het sociaalecologisch model en de daarbij behorende systeemaanpak (Glass & McAtee, 2006; Huang, Drewnowski, Kumanyika, & Glass, 2009; Stokols, 1996). Die gaat er vanuit dat het gedrag en de attitudes van het individu worden beïnvloedt door de wereld om hem heen; om het gedrag te veranderen moet je de omgeving als geheel veranderen.

Investering
Als tweede de term ‘investering’. Gaat het om geld, gaat het om inzet, geloof, burgerschap of samenwerking? En waarin wordt er dan ‘geïnvesteerd’, naar welke uitkomsten zijn we op zoek? Zijn er indicatoren waarmee van het succes van de investering gemeten kan worden, waarin betaalt die investering zich terug? In arbeidsuren, afname ziekteverzuim, lagere zorgverzekeringspremies, ziekenhuisbedden bezetting, kwaliteit van leven, sociaal culturele veranderingen, publiek besef van de risico’s van overgewicht en obesitas of enkel de afname van gewicht?
In de discussie op Foodlog maakten de commentatoren een berekening die ervan uitgaat dat er 26 miljoen euro van de landelijke overheid voor ‘het Convenant’ beschikbaar is. Ik heb al recht gezet dat er vanuit het Lenteakkoord slechts 3 miljoen naar het Convenant, nu dus Stichting Jongeren op Gezond Gewicht, gaat. Deze investering staat vanzelfsprekend niet op zichzelf. Er zijn ook gemeentelijke budgetten nodig zijn om de integrale aanpak op lokaal niveau vorm te geven. Denk aan budgetten voor veranderingen in de economische, politieke en de fysieke omgeving, personeelsuren, inspraak bewoners, uitbreiding onderzoeken bij GGD-en en gemeenten, inzet expertise, uitvoer van interventies op scholen en in sportkantines, gebruik van communicatiematerialen en nog meer.

Marije van Koperen
Word lid

Fijn dat je Foodlog leest! Dit artikel is gratis. Wil je dat wij kunnen blijven bestaan? Steun ons dan en word lid. Dat kan al vanaf €5,- per maand.


Individuele uren
En als laatste ‘die individuele uren’. Er wordt gesproken over individuele uren voedingsadvies. Het is al langer bekend dat alleen individuele dieetadvisering voor slechts een beperkt en niet langdurig gewichtsverlies zorgen (Dansinger, Tatsioni, Wong, Chung, & Balk, 2007). Individuele interventies moeten altijd gecombineerd worden met een integrale leefstijlinterventie om enig blijvend effect te sorteren. Bij kinderen moeten bijvoorbeeld altijd de ouders worden betrokken. Die aanpak is ook opgenomen in de evidence-based CBO-richtlijn Obesitas* en in de door relevante beroepsorganisaties en patiënten geautoriseerde Zorgstandaard Obesitas.
Op Foodlog werden de kosten van ‘individuele uren’ geraamd op €80,- per consult. De kosten van individuele uren worden voor het gemak alleen in directe kosten voor de cliënt uitgedrukt. Het is daarnaast onduidelijk of dit om voedingsadvies gaat of om dieet- en sociale begeleiding of nog andere interventies.

Bij het ontleden van de initiële ogenschijnlijk simpele vraag (“Hoe kunnen we aantonen dat het Convenant een betere investering is dan die individuele uren?”) komen we dus niet alleen een paar onduidelijkheden maar ook de nodige vooronderstellingen tegen.

Individuele aanpak onvoldoende
Laten we eens kijken naar de wetenschappelijke achtergrond van een integrale aanpak en naar de bewijsvoering voor de effectiviteit van de inzet van individuele interventies. Ik heb het bewust over de integrale aanpak en niet meer over Jongeren op Gezond Gewicht (JOGG). De werkwijze van Jongeren op Gezond Gewicht, het op duurzame en integrale wijze verminderen van overgewicht en obesitas in de samenleving, staat immers niet op zichzelf, maar is onderdeel van een integrale aanpak die wereldwijd wordt aanbevolen en gebruikt (Association, 2006; Huang et al., 2009; Roberto et al., 2015; Thow, 2010).

McKinsey heeft recent een onderzoek gedaan naar wat er nodig is om overgewicht en obesitas de wereld uit te helpen (Dobbs et al., 2014). De vermaarde consultants hebben onder meer gekeken naar interventies die zich richten op de energiebalans van individuen door aanpassingen in hun voeding of fysieke activiteit. Uit dit onderzoek blijkt dat geen enkele individuele interventie voldoende impact heeft. Om de nadelige effecten van overgewicht en obesitas voor de maatschappij te keren, beveelt McKinsey dan ook een systemische aanpak aan. Daarin moeten meerdere interventies op elkaar inhaken en worden uitgevoerd binnen een lokale context.

Integraal werkt het best
Het geven van individueel voedingsadvies alleen is duidelijk onvoldoende; een dergelijke interventie moet op zijn minst worden aangevuld met fysieke inspanningen om enig effect op het gewicht te resulteren (Dobbs et al., 2014; Thow, 2010). Hoewel voorlichting over gezond gedrag en de persoonlijke verantwoording van gedrag belangrijk zijn, zijn deze op zichzelf niet in staat om (langdurig) het tij te keren voor de nadelige effecten van overgewicht en obesitas. Aanvullende interventies (die niet de nadruk leggen op bewuste keuzes van het individu) moeten zich richten op de omgeving en de sociale normen. Denk bijvoorbeeld aan interventies gericht op aanbod, portiegrootte, verandering van marketing, voedselbeleid van scholen maar ook de inrichting van schoolpleinen en het aanbieden van mogelijkheden om fysiek actief te zijn.

Ook McKinsey stelt vast dat niet één organisatie of één individu deze aanvullende interventies kan uitvoeren om overgewicht en obesitas aan te pakken. Samenwerking en afstemming van verschillende sectoren en publieke en private organisaties is van groot belang (Dobbs et al., 2014). Denk aan de samenwerking van overheden, restaurants, supermarkten, werkgevers, opleidingen, gezondheidsprofessionals, media, foodservice en voedingsproducenten. Een en ander niet alleen op beleidsniveau (top-down), maar ook vanuit de dagelijkse en lokale praktijk (bottom-up). The Lancet bracht begin 2015 een serie artikelen over de preventie van obesitas. In een heldere infographic liet het blad de veelheid aan relaties en deelstrategieën zien de nodig zijn om de omgeving van het individu aan te passen. Daarmee liet het zien hoeveel er gevraagd wordt van lokale en nationale overheden en hun noodzakelijke samenwerkingspartners om de preventie van overgewicht en obesitas te laten slagen. De individuele aanpak is daar slechte een beperkt onderdeel van. Het laat zich dan ook raden dat op sociaal-wetenschappelijk gronden gezegd moet worden dat aan integrale projecten besteed budget het nuttigst wordt ingezet.

Individuele benadering onderdeel van integrale aanpak
De afgelopen decennia is wereldwijd het besef gegroeid dat om de prevalentie van overgewicht en obesitas te doen afnemen een aanpak nodig is die verder gaat dan voedingsadvies of individuele behandeling van het individu (Birch & Ventura, 2009; Bleich, Segal, Wu, Wilson, & Wang, 2013). Ook in Nederland worden al langer integrale wijkgebonden programma’s uitgevoerd gericht op de preventie van overgewicht, bijvoorbeeld Hartslag Limburg (Ronda et al., 2004) en Twente in Balans (Peek, 2006).

De noodzaak en mogelijkheden van de integrale aanpak betekenen echter niet dat individueel voedingsadvies of leefstijlbegeleiding overbodig is. Het betekent wel dat die individuele benadering onderdeel moet zijn van een totaal-aanpak. Zoals reeds gezegd, hebben interventies gericht op het verbeteren van de individuele leefstijl minder effect als ze geïsoleerd, zonder maatschappelijke interventie, worden uitgevoerd.

Geïsoleerde interventies en individuele aanpakken werken voornamelijk voor hoger opgeleide sociaal geslaagde mensen. Zij pikken de boodschap het snelste op en hebben meer mogelijkheden om hun leefstijl aan te passen. Wie zich sec richt op dergelijke leefstijlinterventies loopt het risico bij te dragen aan het vergroten van sociaal-economisch bepaalde gezondheidsverschillen naast andere ongelijkheden.

Na individuele begeleiding of behandeling is terugvalpreventie nodig. Dat is goed te borgen door mensen te laten terugkeren in een gezonde omgeving die gezond gedrag stimuleert. Dat betekent opnieuw dat naast een passende aanpak van obesitas, ook de omgeving door middel van integrale beleidsvoering moet worden aangepakt. Op lange termijn is dat makkelijker en minder kostbaar voor de maatschappij als geheel dan een individuele aanpak.

De integrale aanpak is gebaseerd op zoveel factoren dat er geen rechtlijnige causaliteit valt aan te tonen
Leren van trial & error
Helaas worden de effecten van een integrale aanpak niet snel zichtbaar in de vorm van gemeten gedrags- en gezondheidseenheden. Ze kosten tijd en vergen een lange adem. Veel potentiele samenwerkingspartners kennen elkaar niet en zijn achterdochtig over elkaars motieven en doelen. Vaak spreken ze niet dezelfde ‘taal’ zodat het opzetten van samenwerkingsverbanden moeilijk is. Dat maakt de integrale aanpak noodzakelijk een lerende werkwijze waarin ‘trial & error’ geaccepteerd moeten worden. Voortdurende procesevaluaties en het meten van de tussentijdse effecten dragen bij aan de optimalisatie.

De steeds terugkerende ‘hoe kunnen we aantonen dat…’ terwijl er geen duidelijke vooraf afgesproken meetwaarden zijn, begrijp ik. Natuurlijk willen we graag dat we waar voor ons geld krijgen en dat wat we doen geen weggegooid geld is. Helaas is niet alles in de wereld is zo logisch of gemakkelijk aan te tonen.
De integrale aanpak is gebaseerd op zoveel factoren dat er geen rechtlijnige causaliteit valt aan te tonen. Evenmin is snel en eenduidig aan te tonen of de integrale aanpak beter of effectiever is dan andere oplossingen voor het overgewichtprobleem. Bovendien zullen lang niet alle elementen in de integrale aanpak tegelijkertijd optimaal ontwikkeld zijn, zodat de effecten op eindresultaten nog moeilijker zichtbaar te maken zijn voor degenen die eenvoudige oorzaak-gevolg relaties willen zien.

Vanuit het medisch paradigma lijkt het bepalen van effectiviteit simpel. Je doet A en verwacht via B, C te bereiken. Daarom meet je het effect op C. Je gebruikt een gerandomiseerd onderzoek met groepen mensen die het medicijn niet krijgen en groepen die het wel krijgen en je meet de verschillen aangaande C.

De integrale aanpak verloopt via zoveel paden dat eerst het hele alfabet tegelijkertijd moet plaatsvinden, waarbij X afhankelijk is van C, D en M en H pas kan plaatsvinden wanneer A, B en F succesvol zijn afgerond en de opstart van K al heeft plaatsgevonden. De oplossing voor het succesvol evalueren van de integrale aanpak is dan ook meer gelegen in het betrekken en optimaliseren van de onderdelen die in een gegeven totale context een rol spelen (Birch & Ventura, 2009; Campbell et al., 2000).

Gedeeld ‘window of opportunity’ creëren
Het aantal en de diversiteit van de interventies en strategieën ter preventie van overgewicht en obesitas groeit wereldwijd nog steeds. Toch staan we nog steeds aan het begin van onze inspanningen. De anti-rook strategieën hebben meer dan 50 jaar gekost om uiteindelijk te komen waar we nu zijn. Wil Nederland (publiek, critici, wetenschappers, zorgprofessionals, beleidsmakers, bestuurders etc.) daadwerkelijk zijn overgewicht en obesitas verminderen, dan is het belangrijk om degenen die invloed hebben op onze leefomgeving te laten samenwerken om de gezonde keuze de makkelijkste te maken. Mijn advies daarin is om te kijken naar de mogelijkheden voor samenwerking en niet naar tegenstellingen. De integrale aanpak geeft ruimte aan alle initiatieven en biedt kansen aan iedereen die open staat om samen te werken en zijn wensen uit te spreken.

Op louter logische gronden is de integrale aanpak superieur aan deel- en individuele aanpakken. Het wantrouwen dat de aanpak niettemin ten deel valt, is begrijpelijk vanuit traditionele meetmethoden en het wantrouwen tussen maatschappelijke stakeholders
Zoals onder meer Kingdon in zijn Stromentheorie laat zien, is er heel wat nodig is om beleidsveranderingen door te voeren (Kingdon, 1984). Dit geldt niet alleen op nationaal niveau maar sinds de decentralisatie van de Publieke Gezondheid ook op lokaal (gemeentelijk) niveau. Er moet 1) een duidelijk gedefinieerd en (h)erkend probleem zijn, 2) de politiek moet volledig en voltallig bereid zijn om het probleem op te lossen en 3) uit de grote brei van mogelijke oplossingen moet er één gevonden zijn die het probleem naar tevredenheid én in theorie zou kunnen oplossen. Het publiek, de wetenschappers, de uitvoerders en de critici dragen bij aan het proces van oplossingen aanreiken en het urgentiebesef waardoor er uiteindelijk een door iedereen gedeeld ‘window of opportunity’ ontstaat van waaruit iedereen wil werken. Het accepteren van een oplossing van gemeentelijk bestuurders, bijvoorbeeld de integrale aanpak voor het verminderen van overgewicht op lokaal niveau, wil nog niet zeggen dat alle randvoorwaarden meteen aanwezig zijn of dat de neuzen van alle belanghebbenden meteen de goede kant op staan. Het kan nog jaren duren voordat de integrale aanpak veranderingen laat zien in de fysieke, economische en politieke omgeving en voordat er sprake kan zijn van zichtbare veranderingen in individuen.

De verkeerde vraag
Dat neemt niet weg dat op louter logische gronden de integrale aanpak superieur is aan deel- en individuele aanpakken. Het wantrouwen dat de aanpak niettemin ten deel valt, is begrijpelijk vanuit traditionele meetmethoden en het wantrouwen tussen maatschappelijke stakeholders. Niettemin ben ik van mening dat de vraag die gesteld is - “Hoe kunnen we aantonen dat het Convenant een betere investering is dan die individuele uren?” - niet productief is om het onderliggende probleem op te lossen. De vraag moet niet gaan over het aantonen of het één beter is dan het ander, maar over de vraag wat nodig is om alle determinanten die ten grondslag liggen aan overgewicht en obesitas aan te pakken en hoe dat zo goed mogelijk doen. Dat is immers de logische vraag in een door een veelheid van factoren bepaald probleem. Daarom is de integrale aanpak op langere termijn een betere investering dan individueel voedingsadvies of gedeeltelijke interventies omdat de aanpak uitgaat van blijvende veranderingen die gezond gedrag stimuleren door de manier waarop de omgeving is ingericht.

Het ernstige wantrouwen jegens JOGG zoals dat in december 2013 werd uitgesproken door econoom Marcel Canoy in ESB is begrijpelijk als dergelijke complexe integrale initiatieven onvoldoende communiceren danwel zich openstellen voor kritiek. Het is denkbaar dat de integrale aanpak door gebrek daaraan averij heeft opgelopen. De kerngedachte en -aanpak zijn echter gezond. Bekeken zou moeten worden hoe het vertrouwen door bijvoorbeeld een raad van meekijkende critici hersteld kan worden.

* het CBO was voorheen het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en is in 2010 overgegaan in CBO bv, dochteronderneming van TNO Management Consultants

Toegevoegd 12:40h:
Vanochtend waren de volgende reacties op twitter op dit bericht te lezen:





Referenties
Association, A. D. (2006). Position of the American Dietetic Association: individual-, family-, school-, and community-based interventions for pediatric overweight. J Am Diet Assoc, 106(6), 925-945.
Birch, L. L., & Ventura, A. K. (2009). Preventing childhood obesity: what works? Int J Obes (Lond), 33 Suppl 1, S74-81. doi: ijo200922 [pii]10.1038/ijo.2009.22
Bleich, S. N., Segal, J., Wu, Y., Wilson, R., & Wang, Y. (2013). Systematic review of community-based childhood obesity prevention studies. Pediatrics, 132(1), e201-210. doi: peds.2013-0886 [pii] 10.1542/peds.2013-0886
Campbell, M., Fitzpatrick, R., Haines, A., Kinmonth, A. L., Sandercock, P., Spiegelhalter, D., & Tyrer, P. (2000). Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ, 321(7262), 694-696.
Dansinger, M. L., Tatsioni, A., Wong, J. B., Chung, M., & Balk, E. M. (2007). Meta-analysis: the effect of dietary counseling for weight loss. Ann Intern Med, 147(1), 41-50.
Dobbs, R., Sawers, C., Thompson, F., Manyika, J., Woetzel, J., Child, P., . . . Spatharou, A. (2014). How the world could better fight obesity. In McKinsey (Ed.).
Glass, T. A., & McAtee, M. J. (2006). Behavioral science at the crossroads in public health: extending horizons, envisioning the future. Soc Sci Med, 62(7), 1650-1671. doi: 10.1016/j.socscimed.2005.08.044
Huang, T., Drewnowski, A., Kumanyika, S., & Glass, T. (2009). A systems-oriented multilevel framework for addressing obesity in the 21st century. Prev Chronic Dis, 6(3 A82).
Kingdon, J. W. (1984). Agendas, Alternatives and Public Policies. Boston: Little, Brown and Company.
Peek, C. (2006). Twente, gedrag in balans? : een onderzoek naar voedings-, bewegings-, en interactieve gedrag en de politieke en fysieke thuisomgeving van kinderen. (Drs.), University of Twente, Enschede.
Roberto, C. A., Swinburn, B., Hawkes, C., Huang, T. T. K., Costa, S. A., Ashe, M., . . . Brownell, K. D. (2015). Patchy progress on obesity prevention: emerging examples, entrenched barriers, and new thinking. The Lancet. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61744-X
Ronda, G., Van Assema, P., Candel, M., Ruland, E., Steenbakkers, M., Van Ree, J., & Brug, J. (2004). The Dutch Heart Health community intervention ‘Hartslag Limburg’: results of an effect study at individual level. Health Promotion International, 19(1), 21-31. doi: 10.1093/heapro/dah104
Stokols, D. (1996). Translating Social Ecological Theory into Guidelines for Community Health Promotion. American Journal of Health Promotion, 10(4), 282-298. doi: doi:10.4278/0890-1171-10.4.282
Thow, A. M. E. (2010). Population-based Prevention Strategies for Childhood Obesity:report of a WHO Forum and Technical Meeting, Geneva, 15-17 December 2009. Geneva: WHO Press Retrieved from http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/child-obesity-eng.pdf


Fotocredits: Radio 1 uitzending, naar aanleiding van Kamervragen, Radio 1
Dit artikel afdrukken