Probiotica zijn al jaren een belofte. Ze houden je buik gezond, zegt Danone. Toch zag het bedrijf zijn gezondheidsclaims bij de EFSA sneuvelen. Inmiddels zijn er medici die beweren dat wat extra beestjes in je buik een belangrijke oorzaak voor obesitas kunnen helpen voorkomen. Maar niemand heeft hard bewijs voor de werkzaamheid. Is dat het dan geen mythe? Robert Hoenselaar zet de feiten op een rij.
Supplementen met probiotica zouden verkoudheden en griepjes weg kunnen houden. Ze zouden helpen bij het beschermen van goede darmbacteriën tijdens een antibioticakuur. Die kuurtjes zouden bovendien kinderdarmen zodanig kunnen aantasten dat ze hun voedsel niet goed meer kunnen verteren en te dik worden. Spectaculair is het geval een arts die in het VU Medisch Centrum het leven van een patiënt redde die dreigde te overlijden aan chronische buikloop. Hij gebruikte een onorthodoxe vorm van suppletie. Dokter Max Nieuwdorp bracht bij zijn patiënt - via een sonde, direct in de dunne darm - de poep van een gezonde patiënt in. Die bleek binnen een paar dagen weer helemaal boven Jan. Zo goed kunnen de beestjes in onze buik het dus kennelijk doen. Maar wat ze doen en waarom weten we niet. We beginnen te ontdekken dat ze werken en dat die beestjes geen fabeldieren zijn. We kunnen echter niet voorspellen of ze het ook zullen doen.
En het mythische geval van Nieuwdorp dan? Ja, die verbouwde het hele oerwoud in iemands interieur. Dat was geen wetenschap, maar een grof experiment. Of het een toevalstreffer was, valt niet vast te stellen, ook al het werd het experiment inmiddels vaker en met succes herhaalt. Maar zou het opnieuw werken als het bij jou of mij nodig zou zijn?
Hoogste tijd om eens helder op een rij te zetten wat probiotica zijn, wat ze doen en wat er gebeurt als we er bacteriën kwijtraken of in de vorm van probiotische supplementen aan onze darmen toevoegen. En vooral: hoe kunnen we erachter komen of probiotica werken?
Wat zijn probiotica en het microbioom?
Het microbioom bestaat uit micro-organismen (bacteriën, schimmels en virussen) die in en op ons lichaam voorkomen. Het microbioom weegt misschien maar een paar ons, maar over het algemeen wordt gezegd dat hier 10x meer cellen in voorkomen dan in ons eigen lichaam. Dit lijkt echter een fabeltje. Recente schattingen gaan er vanuit dat de ingewanden tussen de 30 en 400 biljoen micro-organismen bevatten. Terwijl het menselijk lichaam volgens verschillende referenties tussen de 5 en 7.000 biljoen cellen bevat. Een biljoen is een 1 met 12 nullen erachter. Mogelijk bevat het lichaam zelfs nog veel meer cellen.
Uit hoeveel soorten micro-organismen het microbioom bestaat, is eveneens onduidelijk. Uit een onderzoek onder 124 Europeanen bleek dat meer dan 99% van de genen van bacteriën afkomstig waren. In de onderzoeksgroep zijn meer dan 1.000 verschillende soorten bacteriën gevonden. En ieder individu had minimaal 160 verschillende soorten bacteriën die voor een groot deel overeenkwamen.
Probiotica zijn die micro-organismen waaraan gezondheidsbevorderende eigenschappen worden toegeschreven. Aan een aantal producten zijn probiotica toegevoegd. De meest bekende producten zijn de zuiveldranken Yakult, Actimel en Vifit. Maar je kunt ook een probioticumpoeder kopen dat je zelf aan je voeding kunt toevoegen. Aan de zuiveldranken zijn 1-2 soorten bacteriën toegevoegd. Indien de zuivel een yoghurtbasis heeft, bevat die echter ook nog wat meer paar soorten bacteriën. Een probioticumpoeder bevat soms tot wel 30 bacteriestammen.
Er is veel onderzoek gedaan naar potentiële gezondheidseffecten van probiotica
Voor ik me in dit onderwerp ging verdiepen, dacht ik dat er nauwelijks onderzoek gedaan zou zijn naar gezondheidseffecten van probiotica. Wat betreft lange termijneffecten klopt dit ook. Toch is er bijzonder veel onderzoek gedaan naar probiotica. Gerandomiseerd onderzoek wordt algemeen gezien als de meest betrouwbare vorm van onderzoek. Deelnemers aan deze vorm van onderzoek worden door middel van een "dobbelsteen" toegewezen aan een groep die probiotica krijgt of een groep die een placebo krijgt. Na een tijd wordt gekeken of deelnemers die probiotica kregen er beter aan toe zijn dan deelnemers die het placebo kregen. Toen ik op de online wetenschappelijke database Pubmed zocht naar gerandomiseerd onderzoek over probiotica, bleken daar al bijna 5 duizend publicaties over te zijn. Het totale aantal onderzoeken is tientallen malen groter. Een hoogleraar met veel kennis heeft op dit gebied schreef me dat het onmogelijk is de huidige stand van zaken samen te vatten.
Gezondheidsclaims afgewezen
De Europese voedselveiligheidsautoriteit EFSA is in 2002 namens de Europese Unie in het leven geroepen als onafhankelijk wetenschappelijk adviesorgaan dat risico's in de voedselveiligheid moet beschrijven. Ook als mensen denken dat een product een specifiek (on)gunstig effect op de gezondheid heeft, kunnen ze dit voorleggen aan de EFSA. Hierbij moeten ze dan zelf de wetenschappelijke onderzoeken aanleveren die dat bewijzen.
Voor probiotica zijn in het verleden enkele gezondheidsclaims ingediend.
- Lactobacillus casei zou het aantal ziekteverwekkende organismen in het maagdarmkanaal verlagen .
- Saccharomyces boulardii zou helpen bij het behouden van de natuurlijke darmflora en bij het bestrijden van ziekteverwekkende organismen.
- Propionibacterium freudenreichii zou goed zijn voor de darmflora door het aantal bifidobacteriën te vermeerderen.
In alle gevallen zijn de gezondheidsclaims verworpen. Opgemerkt moet worden dat deze claims onzorgvuldig zijn opgezet zodat ze bij voorbaat kansloos waren. Bij Lactobacillus casei is in de meeste onderzoeken helemaal niet gekeken of inname daadwerkelijk van invloed is op ziekteverwekkers in het maagdarmkanaal. Bij Saccharomyces boulardii waren de gebruikte meetmethoden niet geschikt waardoor onduidelijk was of het echt om deze schimmelsoort ging. Bij Propionibacterium freudenreichii is de gezondheidsclaim veel te vaag. Er werd immers niet bij verteld wat het nut zou zijn van een verhoogd aantal bifidobacteriën in de darm. Organisaties die de claims indienden, hebben blijkbaar geen duidelijk idee waar een gezondheidsclaim aan dient te voldoen.
Zijn er dan geen aanwijzingen dat probiotica gunstig zijn voor de gezondheid?
Indien er geen aanwijzingen zouden zijn dat probiotica onder bepaalde omstandigheden mogelijk gunstig zijn, zou er geen onderzoek naar gedaan worden. Ik gaf zojuist al aan dat gerandomiseerd onderzoek de meest betrouwbare vorm van onderzoek is. Aanwijzingen voor een mogelijk gunstig effect nemen toe naarmate er meer onderzoeksresultaten beschikbaar zijn en deze zijn samengevat in de vorm van een literatuuroverzicht met een zogenaamde meta-analyse. Meta-analyses van gerandomiseerde onderzoeken wijzen uit dat probiotica mogelijk helpen bij:
-het bestrijden/uitroeien van Helicobacter pylori (link).
-het behandelen van langdurige diarree bij kinderen (link).
-het voorkomen van nectrotiserende enterocolitis en verlagen van sterfte bij baby's (link).
-het voorkomen (link) en behandelen van eczeem (link).
-het verminderen van symptomen van het prikkelbare darmsyndroom (link).
Op andere gebieden zijn de aanwijzingen dat probiotica iets zouden kunnen betekenen onzeker/onduidelijk. Denk aan longontstekingen, voedselallergieën en constipatie.
In al deze gevallen gaat het om korte termijneffecten. Wat de lange termijneffecten van probiotica op onze gezondheid zijn, is onduidelijk.
Zijn probiotica gevaarlijk?
Het merendeel van de onderzoeken naar de effecten van probiotica onderzoeken beschrijft weinig bijwerkingen. In 2008 bleek uit een Nederlands onderzoek dat pancreatitispatiënten die probiotica kregen een verhoogd risico op overlijden bleken te hebben. Het onderzoek haalde de landelijke media en wordt nog vaak geciteerd als voorbeeld dat probiotica onder bepaalde omstandigheden niet veilig of zelfs schadelijk zouden kunnen zijn. Buiten dit onderzoek zijn echter nog 4 kleinschaligere onderzoeken uitgevoerd bij pancreatitis patiënten. In 3 van deze onderzoeken overleden minder deelnemers in de groep die probiotica kregen. In het vierde onderzoek was de sterfte in de onderzoeksgroepen gelijk. In een analyse van deze 5 onderzoeken blijft de sterfte bij probiotica gebruik verhoogt, maar is die niet meer statistisch significant: RR = 1.41 (95% CI = 0.81-2.46; P = 0.22). Er zijn aanwijzingen dat kritisch zieke patiënten beter geen probiotica kunnen gebruiken.
Microbioom verschilt tussen zieke- en gezonde mensen
Onderzoekers keken in de ontlasting van zieke- en gezonde mensen. Op deze manier zijn consistent verschillen gevonden in de soorten bacteriën die werden aangetroffen. Denk aan ziekten als IBD (colitis/ziekte van Crohn), het prikkelbare darmsyndroom, diabetes type 1, diabetes type 2 en kanker. Bij obesitas zien we ook dat het microbioom afwijkingen vertoont. Misschien dat deze afwijkingen deels worden teruggedraaid op een energiebeperkt dieet. We weten echter niet of deze afwijkingen in darmbacteriën de oorzaak zijn van bepaalde welvaartsziekten, of dat zij het gevolg zijn van andere factoren. Misschien worden de afwijkingen juist wel veroorzaakt door de ziekten, of door onze leefstijl. Wat we eten lijkt dan een voorname oorzaak. Daar komt nog bij dat de bacteriën in de ontlasting afwijken van degenen die in de darmwand worden aangetroffen. De soorten en hoeveelheden bacteriën in de darmwand zijn niet te onderzoeken. Om hier met zekerheid een uitspraak over te kunnen doen, zouden we per individu tientallen biopten moeten afnemen. Dit kunnen we mensen niet aandoen. Daarbij komt ook nog eens het gegeven dat het microbioom niet stabiel zal zijn, maar continu verandert. Een glas wijn laat de bevolking van je darmen er al heel anders uitzien. Een kaasje met een schimmelkorst ook. Het is dan ook onbegonnen werk om precies vast te stellen hoe het microbioom eruit ziet, zoals dat bijvoorbeeld met een complexe botbreuk onder een Röntgenappraat wel kan.
Uitdaging: ieders 'oerwoud' is anders
Probiotica bevatten slechts een beperkt aantal soorten bacteriestammen. Het merendeel van de bacteriëstammen in onze darmen is niet of moeilijk te kweken. In welke mate probiotica zich kunnen nestelen in de darmen is onderwerp van discussie omdat het bijna ondoenlijk is dit met zekerheid vast te stellen. Misschien verlaten de bacteriën het lichaam wel via de ontlasting. Toch blijkt uit onderzoek dat het aannemelijk is dat probiotica iets doen tijdens hun verblijf in de darm.
De verschillende darmbeestjes lijken totaal niet op elkaar in vorm en functie. Net als de dieren in een oerwoud. Als je probiotica consumeert, voeg je tijdelijk enkele soorten dieren toe aan dat oerwoud. Het is vrij zeker dat die toegevoegde dieren iets gaan doen in het oerwoud, maar het is moeilijk om van te voren in te schatten wat er gaat gebeuren. Dat hangt er van af waar je ze in het oerwoud loslaat en wat ze te eten zullen vinden. Afhankelijk van die factoren zullen ze zelf ook weer een specifieke invloed hebben op het oerwoud. Ieder mens heeft zijn eigen oerwoud van darmbacteriën. Het is dan ook logisch dat iedereen op zijn eigen manier zal reageren op een probioticum.
Is te voorspellen of iemand baat zal hebben bij probiotica?
Op veel gezondheidsgebieden zijn er onvoldoende aanwijzingen dat probiotica een gunstig effect hebben. Probiotica geven misschien slechts bij een deel van de gebruikers een gewenst effect om de reden die ik
zojuist heb beschreven. Je laat een theelepel met maximaal enkele tientallen soorten bacteriën los in een maagdarmkanaal dat individueel enorm verschilt. Maar dat kanaal wordt wel altijd bewoond door andere bacteriën die in een veel grotere hoeveelheid en verscheidenheid aanwezig zijn.
Het zou erg interessant zijn om te kunnen voorspellen bij welke mensen probiotica zouden kunnen aanslaan. Hiervoor moet je 10 stappen terugdoen en beginnen bij een experimenteel onderzoek. Je geeft dan een groot aantal vrijwilligers een probioticum en kijkt welke mensen daar gunstig op reageren. Vervolgens leg je vast wat er in het lichaam van de vrijwilligers gebeurt met zogenaamde "biomarkers". Biomarkers zijn stoffen die kunnen worden gemeten in het bloed, de ontlasting of de urine. Vervolgens onderzoek je wat de overeenkomsten zijn tussen mensen die gunstig reageren op probiotica.
Biomarkers als basis voor gerandomiseerd onderzoek
De veranderingen in deze biomarkers zeggen nog niets over mogelijke effecten op de gezondheid. De verkregen informatie kan echter wel gebruikt worden als basis voor vervolgonderzoek. In dit vervolgonderzoek gebruik je alleen mensen waarvan je op basis van het biomarker-onderzoek zou verwachten dat ze gunstig reageren op probiotica. De helft daarvan geef je een probioticum. De andere helft geef je een placebo. Als de verwachtingen kloppen, zou je in de probioticagroep een sterker effect moeten vinden dan in veel bestaande onderzoeken. Je hebt de mensen waarvan je verwacht dat ze niet reageren dan immers al bij voorbaat uit het onderzoek weggehouden. Voor een dergelijk onderzoek zijn dan wel artsen/experts nodig die denken te weten naar welke biomarkers dan het beste kan worden gekeken.
Veranderingen in vastgestelde biomarkers kunnen niet gelden als bewijs voor een gezondheidseffect. Wel kunnen ze gebruikt worden om onderscheid te maken tussen mensen die wel en niet reageren. Wat dat onderscheid betekent, kan vervolgens worden onderzocht in gerandomiseerd onderzoek. Bij deze vorm van onderzoek kijk je dus naar kenmerken op basis waarvan je kunt voorspellen of een middel aanslaat. Dat is geen ongebruikelijk onderzoek. Het Erasmus MC onderzoekt momenteel of genetische variatie leidt tot verschillen in de manier waarop mensen op medicatie reageren.
Volgende maand kom ik met een artikel op Foodlog waarin ik beschrijf in welke mate er aanwijzingen zijn dat probiotica zouden kunnen helpen bij het verminderen van bijwerkingen door het gebruik van antibiotica.
Dit is de vierde tekst in een serie artikelen over het vaststellen van de werkzaamheid van probiotica. De serie wordt mogelijk gemaakt door Winclove, een bedrijf dat in het het open veld wil vaststellen welk werkzaam nut aan probiotica kan worden toegeschreven.
Fotocredits: Get in my belly, derekGavey
Dit artikel afdrukken
En het mythische geval van Nieuwdorp dan? Ja, die verbouwde het hele oerwoud in iemands interieur. Dat was geen wetenschap, maar een grof experiment. Of het een toevalstreffer was, valt niet vast te stellen, ook al het werd het experiment inmiddels vaker en met succes herhaalt. Maar zou het opnieuw werken als het bij jou of mij nodig zou zijn?
Hoogste tijd om eens helder op een rij te zetten wat probiotica zijn, wat ze doen en wat er gebeurt als we er bacteriën kwijtraken of in de vorm van probiotische supplementen aan onze darmen toevoegen. En vooral: hoe kunnen we erachter komen of probiotica werken?
Wat zijn probiotica en het microbioom?
Het microbioom bestaat uit micro-organismen (bacteriën, schimmels en virussen) die in en op ons lichaam voorkomen. Het microbioom weegt misschien maar een paar ons, maar over het algemeen wordt gezegd dat hier 10x meer cellen in voorkomen dan in ons eigen lichaam. Dit lijkt echter een fabeltje. Recente schattingen gaan er vanuit dat de ingewanden tussen de 30 en 400 biljoen micro-organismen bevatten. Terwijl het menselijk lichaam volgens verschillende referenties tussen de 5 en 7.000 biljoen cellen bevat. Een biljoen is een 1 met 12 nullen erachter. Mogelijk bevat het lichaam zelfs nog veel meer cellen.
Uit hoeveel soorten micro-organismen het microbioom bestaat, is eveneens onduidelijk. Uit een onderzoek onder 124 Europeanen bleek dat meer dan 99% van de genen van bacteriën afkomstig waren. In de onderzoeksgroep zijn meer dan 1.000 verschillende soorten bacteriën gevonden. En ieder individu had minimaal 160 verschillende soorten bacteriën die voor een groot deel overeenkwamen.
Probiotica zijn die micro-organismen waaraan gezondheidsbevorderende eigenschappen worden toegeschreven. Aan een aantal producten zijn probiotica toegevoegd. De meest bekende producten zijn de zuiveldranken Yakult, Actimel en Vifit. Maar je kunt ook een probioticumpoeder kopen dat je zelf aan je voeding kunt toevoegen. Aan de zuiveldranken zijn 1-2 soorten bacteriën toegevoegd. Indien de zuivel een yoghurtbasis heeft, bevat die echter ook nog wat meer paar soorten bacteriën. Een probioticumpoeder bevat soms tot wel 30 bacteriestammen.
Er is veel onderzoek gedaan naar potentiële gezondheidseffecten van probiotica
Voor ik me in dit onderwerp ging verdiepen, dacht ik dat er nauwelijks onderzoek gedaan zou zijn naar gezondheidseffecten van probiotica. Wat betreft lange termijneffecten klopt dit ook. Toch is er bijzonder veel onderzoek gedaan naar probiotica. Gerandomiseerd onderzoek wordt algemeen gezien als de meest betrouwbare vorm van onderzoek. Deelnemers aan deze vorm van onderzoek worden door middel van een "dobbelsteen" toegewezen aan een groep die probiotica krijgt of een groep die een placebo krijgt. Na een tijd wordt gekeken of deelnemers die probiotica kregen er beter aan toe zijn dan deelnemers die het placebo kregen. Toen ik op de online wetenschappelijke database Pubmed zocht naar gerandomiseerd onderzoek over probiotica, bleken daar al bijna 5 duizend publicaties over te zijn. Het totale aantal onderzoeken is tientallen malen groter. Een hoogleraar met veel kennis heeft op dit gebied schreef me dat het onmogelijk is de huidige stand van zaken samen te vatten.
Gezondheidsclaims afgewezen
De Europese voedselveiligheidsautoriteit EFSA is in 2002 namens de Europese Unie in het leven geroepen als onafhankelijk wetenschappelijk adviesorgaan dat risico's in de voedselveiligheid moet beschrijven. Ook als mensen denken dat een product een specifiek (on)gunstig effect op de gezondheid heeft, kunnen ze dit voorleggen aan de EFSA. Hierbij moeten ze dan zelf de wetenschappelijke onderzoeken aanleveren die dat bewijzen.
Voor probiotica zijn in het verleden enkele gezondheidsclaims ingediend.
- Lactobacillus casei zou het aantal ziekteverwekkende organismen in het maagdarmkanaal verlagen .
- Saccharomyces boulardii zou helpen bij het behouden van de natuurlijke darmflora en bij het bestrijden van ziekteverwekkende organismen.
- Propionibacterium freudenreichii zou goed zijn voor de darmflora door het aantal bifidobacteriën te vermeerderen.
In alle gevallen zijn de gezondheidsclaims verworpen. Opgemerkt moet worden dat deze claims onzorgvuldig zijn opgezet zodat ze bij voorbaat kansloos waren. Bij Lactobacillus casei is in de meeste onderzoeken helemaal niet gekeken of inname daadwerkelijk van invloed is op ziekteverwekkers in het maagdarmkanaal. Bij Saccharomyces boulardii waren de gebruikte meetmethoden niet geschikt waardoor onduidelijk was of het echt om deze schimmelsoort ging. Bij Propionibacterium freudenreichii is de gezondheidsclaim veel te vaag. Er werd immers niet bij verteld wat het nut zou zijn van een verhoogd aantal bifidobacteriën in de darm. Organisaties die de claims indienden, hebben blijkbaar geen duidelijk idee waar een gezondheidsclaim aan dient te voldoen.
Zijn er dan geen aanwijzingen dat probiotica gunstig zijn voor de gezondheid?
Indien er geen aanwijzingen zouden zijn dat probiotica onder bepaalde omstandigheden mogelijk gunstig zijn, zou er geen onderzoek naar gedaan worden. Ik gaf zojuist al aan dat gerandomiseerd onderzoek de meest betrouwbare vorm van onderzoek is. Aanwijzingen voor een mogelijk gunstig effect nemen toe naarmate er meer onderzoeksresultaten beschikbaar zijn en deze zijn samengevat in de vorm van een literatuuroverzicht met een zogenaamde meta-analyse. Meta-analyses van gerandomiseerde onderzoeken wijzen uit dat probiotica mogelijk helpen bij:
-het bestrijden/uitroeien van Helicobacter pylori (link).
-het behandelen van langdurige diarree bij kinderen (link).
-het voorkomen van nectrotiserende enterocolitis en verlagen van sterfte bij baby's (link).
-het voorkomen (link) en behandelen van eczeem (link).
-het verminderen van symptomen van het prikkelbare darmsyndroom (link).
Op andere gebieden zijn de aanwijzingen dat probiotica iets zouden kunnen betekenen onzeker/onduidelijk. Denk aan longontstekingen, voedselallergieën en constipatie.
In al deze gevallen gaat het om korte termijneffecten. Wat de lange termijneffecten van probiotica op onze gezondheid zijn, is onduidelijk.
Zijn probiotica gevaarlijk?
Het merendeel van de onderzoeken naar de effecten van probiotica onderzoeken beschrijft weinig bijwerkingen. In 2008 bleek uit een Nederlands onderzoek dat pancreatitispatiënten die probiotica kregen een verhoogd risico op overlijden bleken te hebben. Het onderzoek haalde de landelijke media en wordt nog vaak geciteerd als voorbeeld dat probiotica onder bepaalde omstandigheden niet veilig of zelfs schadelijk zouden kunnen zijn. Buiten dit onderzoek zijn echter nog 4 kleinschaligere onderzoeken uitgevoerd bij pancreatitis patiënten. In 3 van deze onderzoeken overleden minder deelnemers in de groep die probiotica kregen. In het vierde onderzoek was de sterfte in de onderzoeksgroepen gelijk. In een analyse van deze 5 onderzoeken blijft de sterfte bij probiotica gebruik verhoogt, maar is die niet meer statistisch significant: RR = 1.41 (95% CI = 0.81-2.46; P = 0.22). Er zijn aanwijzingen dat kritisch zieke patiënten beter geen probiotica kunnen gebruiken.
Microbioom verschilt tussen zieke- en gezonde mensen
Onderzoekers keken in de ontlasting van zieke- en gezonde mensen. Op deze manier zijn consistent verschillen gevonden in de soorten bacteriën die werden aangetroffen. Denk aan ziekten als IBD (colitis/ziekte van Crohn), het prikkelbare darmsyndroom, diabetes type 1, diabetes type 2 en kanker. Bij obesitas zien we ook dat het microbioom afwijkingen vertoont. Misschien dat deze afwijkingen deels worden teruggedraaid op een energiebeperkt dieet. We weten echter niet of deze afwijkingen in darmbacteriën de oorzaak zijn van bepaalde welvaartsziekten, of dat zij het gevolg zijn van andere factoren. Misschien worden de afwijkingen juist wel veroorzaakt door de ziekten, of door onze leefstijl. Wat we eten lijkt dan een voorname oorzaak. Daar komt nog bij dat de bacteriën in de ontlasting afwijken van degenen die in de darmwand worden aangetroffen. De soorten en hoeveelheden bacteriën in de darmwand zijn niet te onderzoeken. Om hier met zekerheid een uitspraak over te kunnen doen, zouden we per individu tientallen biopten moeten afnemen. Dit kunnen we mensen niet aandoen. Daarbij komt ook nog eens het gegeven dat het microbioom niet stabiel zal zijn, maar continu verandert. Een glas wijn laat de bevolking van je darmen er al heel anders uitzien. Een kaasje met een schimmelkorst ook. Het is dan ook onbegonnen werk om precies vast te stellen hoe het microbioom eruit ziet, zoals dat bijvoorbeeld met een complexe botbreuk onder een Röntgenappraat wel kan.
Uitdaging: ieders 'oerwoud' is anders
Probiotica bevatten slechts een beperkt aantal soorten bacteriestammen. Het merendeel van de bacteriëstammen in onze darmen is niet of moeilijk te kweken. In welke mate probiotica zich kunnen nestelen in de darmen is onderwerp van discussie omdat het bijna ondoenlijk is dit met zekerheid vast te stellen. Misschien verlaten de bacteriën het lichaam wel via de ontlasting. Toch blijkt uit onderzoek dat het aannemelijk is dat probiotica iets doen tijdens hun verblijf in de darm.
De verschillende darmbeestjes lijken totaal niet op elkaar in vorm en functie. Net als de dieren in een oerwoud. Als je probiotica consumeert, voeg je tijdelijk enkele soorten dieren toe aan dat oerwoud. Het is vrij zeker dat die toegevoegde dieren iets gaan doen in het oerwoud, maar het is moeilijk om van te voren in te schatten wat er gaat gebeuren. Dat hangt er van af waar je ze in het oerwoud loslaat en wat ze te eten zullen vinden. Afhankelijk van die factoren zullen ze zelf ook weer een specifieke invloed hebben op het oerwoud. Ieder mens heeft zijn eigen oerwoud van darmbacteriën. Het is dan ook logisch dat iedereen op zijn eigen manier zal reageren op een probioticum.
Is te voorspellen of iemand baat zal hebben bij probiotica?
Op veel gezondheidsgebieden zijn er onvoldoende aanwijzingen dat probiotica een gunstig effect hebben. Probiotica geven misschien slechts bij een deel van de gebruikers een gewenst effect om de reden die ik
zojuist heb beschreven. Je laat een theelepel met maximaal enkele tientallen soorten bacteriën los in een maagdarmkanaal dat individueel enorm verschilt. Maar dat kanaal wordt wel altijd bewoond door andere bacteriën die in een veel grotere hoeveelheid en verscheidenheid aanwezig zijn.
Het zou erg interessant zijn om te kunnen voorspellen bij welke mensen probiotica zouden kunnen aanslaan. Hiervoor moet je 10 stappen terugdoen en beginnen bij een experimenteel onderzoek. Je geeft dan een groot aantal vrijwilligers een probioticum en kijkt welke mensen daar gunstig op reageren. Vervolgens leg je vast wat er in het lichaam van de vrijwilligers gebeurt met zogenaamde "biomarkers". Biomarkers zijn stoffen die kunnen worden gemeten in het bloed, de ontlasting of de urine. Vervolgens onderzoek je wat de overeenkomsten zijn tussen mensen die gunstig reageren op probiotica.
Biomarkers als basis voor gerandomiseerd onderzoek
De veranderingen in deze biomarkers zeggen nog niets over mogelijke effecten op de gezondheid. De verkregen informatie kan echter wel gebruikt worden als basis voor vervolgonderzoek. In dit vervolgonderzoek gebruik je alleen mensen waarvan je op basis van het biomarker-onderzoek zou verwachten dat ze gunstig reageren op probiotica. De helft daarvan geef je een probioticum. De andere helft geef je een placebo. Als de verwachtingen kloppen, zou je in de probioticagroep een sterker effect moeten vinden dan in veel bestaande onderzoeken. Je hebt de mensen waarvan je verwacht dat ze niet reageren dan immers al bij voorbaat uit het onderzoek weggehouden. Voor een dergelijk onderzoek zijn dan wel artsen/experts nodig die denken te weten naar welke biomarkers dan het beste kan worden gekeken.
Veranderingen in vastgestelde biomarkers kunnen niet gelden als bewijs voor een gezondheidseffect. Wel kunnen ze gebruikt worden om onderscheid te maken tussen mensen die wel en niet reageren. Wat dat onderscheid betekent, kan vervolgens worden onderzocht in gerandomiseerd onderzoek. Bij deze vorm van onderzoek kijk je dus naar kenmerken op basis waarvan je kunt voorspellen of een middel aanslaat. Dat is geen ongebruikelijk onderzoek. Het Erasmus MC onderzoekt momenteel of genetische variatie leidt tot verschillen in de manier waarop mensen op medicatie reageren.
Volgende maand kom ik met een artikel op Foodlog waarin ik beschrijf in welke mate er aanwijzingen zijn dat probiotica zouden kunnen helpen bij het verminderen van bijwerkingen door het gebruik van antibiotica.
Dit is de vierde tekst in een serie artikelen over het vaststellen van de werkzaamheid van probiotica. De serie wordt mogelijk gemaakt door Winclove, een bedrijf dat in het het open veld wil vaststellen welk werkzaam nut aan probiotica kan worden toegeschreven.
Fotocredits: Get in my belly, derekGavey
Nog 3
Je hebt 0 van de 3 kado-artikelen gelezen.
Op 4 juni krijg je nieuwe kado-artikelen.
Op 4 juni krijg je nieuwe kado-artikelen.
Als betalend lid lees je zoveel artikelen als je wilt, én je steunt Foodlog
Lees ook
# Robert, nr 34
Dat we onze darmflora "zijn" wordt al lang gedacht.
Voor een deel legt Giulia Enders dat uit in het filmpje in het lijntje "probiotica kunnen veel, maar mogen weinig" van een maand geleden.
Daarnaast wordt door veel artsen, vooral buiten Nederland, begrepen dat zaken als IBS, chronische vermoeidheid en migraine eren oorzaak in de darm kunnen hebben. Wist je trouwens dat wij mensen rondom onze darm meer zenuwcellen hebben dan in onze hersenen? Dezelfde artsen die in Nederland zeggen dat IBS tussen je oren zit zijn waarschijnlijk ook van mening dat je darm geen invloed op je denken heeft. Op dit gebied is er nog een wereld te ontdekken. Wat we al wel weten is dat bepaalde bacterien in de microbiota de aanmaak van tryptophaan kunnen verhogen en dat is weer een precursor voor serotonine. Dat is een duidelijk werkingsmechanisme dat laat zien dat de darminhoud invloed heeft op de hersenen. In Leiden is daar een RCT mee gedaan. Ik hoop hier binnenkort de resultaten te kunnen laten zien.
#34 Nu komen we ergens crucial 'out of the box' volgens mij. De biochemie, fysiologie, pathologie, celbiologie etc is interessant vanuit reductionisme maar is lastig te vertalen naar 'wat doet het nu bij mij'.
Vaak worden dan de emoties, keuze van voiding, leefstijlveranderingen etc maar gezien als storende factoren. Zoals mijn epidemiologische collega's altijd zeggen 'confounding circumstances' en die moeten we gelijk houden of niet laten veranderen? Echt....????
Volgens mij beschrijft Robert nu een essentiele andere denkwijze en aanpak die ik graag omarm. Het is juist van belang wat je als 'proefpersoon' in eens 'anders' gaat doen. En komt dat door directe effecten van de probiotica of prebiotica, of de metabolieten die deze produceren of door de verandering van de darmflora of zelfs door de verandere 'biochemie' van de darmflora (dus zonder eigenlijke verandering van samenstelling). Komt het misschien door effecten in de duodenum (met de smaakpapillen bv) of in het ileum of pas in de dikke darm?
Dit is allemaal onderdeel van "HET EFFECT" van de interventie. En dit is de laatste 50-100jaar zoveel mogelijk uitgesloten (helaas). Want als jij na in dit geval probiotica in eens 3x per week wil gaan hardlopen, maar dat niet mag omdat je dan een andere bewegingspatroon hebt dan de voormeting, frustratie en dan...wat is het effect daarvan?
Zou goed zijn om echt 'holistisch' te kijken naar de effecten en dus alle veranderingen in de proefpersoon tijdens een interventie. Inderdaad veel omvattend onderzoek met vele parameters maar daar gaan we toch heen met de systeembiologie toch. Neem aub alles mee en niet alleen wat we in een apparaat kunnen meten en een getal geven :-)
@Pieter,
Ik houd er ook overigens rekening mee dat het microbioom ons zou kunnen aanzetten tot bepaald gedrag (emoties, keuze voeding). Wat we eten, is dan niet alleen van invloed op het microbioom, maar zou ook veroorzaakt kunnen zijn door diezelfde darmbewoners.
# Robert
Ik ben bang dat de complexiteit nog groter wordt als ik jou vraag ga proberen te beantwoorden. De vraag was naar factoren die de expressie (van de microbiota) kan beinvloeden. Het antwoord is: alles. Ook een glas water of een suikerklontje, of stress, sporten, lachen, noem maar op. Alles wat je met een degelijk complex systeem doet zal ergens een uitwerking hebben. Het omgekeerde is ook waar, als de beinvloeding niet rigoreus is en het systeem in balans, zal het effect ook zo weer weg zijn. Wat is dan in balans zijn? Ik denk dat het allerbelangrijkste is dat de darm geheel gevuld is met bacterien. wanneer dat niet het geval is kan een opportunist ongemerkt binnen komen zonder competitie en wij denken dat dan de problemen echt beginnen. Met een goed gevulde microbiota zal dat minder gebeuren en verdwijnen al die eerder genoemde factoren in de ruis van het systeem. Met medicijnen doe je vaak ook iets rigoreus en ik denk dat het effect hiervan voor verschillende mensen min of meer hetzelfde zal zijn. In in tegenstelling tot met voeding en suppletie, waaronder pre- en probiotica waarbij je wel elegant kunt moduleren. Hoe en met welk resultaat vraagt nog veel studie en ik denk dat je dat, gezien de grote variatie tussen individuen en het lichte effect van deze middelen niet collectief kunt doen zonder in de ruis van het systeem ten onder te gaan. Daarom vind ik jouw onderzoeksvoorstel ook zo interessant.
@Pieter #27,
Je geeft aan dat de expressie van het microbioom kan verschillen ondanks een vergelijkbare samenstelling. Daarmee wordt de complexiteit van de materie alleen maar groter, maar wordt de vergelijking met het oerwoud nog sterker. Het gaat er dus niet alleen om welke dieren (probiotica) je in het oerwoud (microbioom) loslaat. Maar ook om wat de dieren doen. Dat zal worden beïnvloed door wat ze eten en door de prikkels die ze krijgen tot specifieke (in)activiteit.
Kun je buiten de Pandastudie om in het algemeen iets vertellen over factoren die de expressie beïnvloeden?
@Sander #29,
De suggestie voor het onderzoeksvoorstel zou alleen dienen om aan te tonen dat probiotica wel degelijk een individueel effect kunnen hebben. Getoetst volgens de "gouden standaard" van randomisatie in een dubbelblind placebo gecontroleerd onderzoek. Ik begrijp dat de EFSA dit niet zou accepteren. Dat zou ook niet het doel zijn. Het doel zou zijn het publiek te laten zien dat een individueel effect veroorzaakt kan worden bij probiotica gebruik. Zonder dat het dan om een placebo effect gaat.
Je beschrijft een onderzoek dat je collega's in het verleden hebben uitgevoerd. Hierbij werden bij proefpersonen bepaalde genen aan en uitgezet. Zoals je aangeeft, hebben we geen idee wat dit betekent. Ik vraag me dan altijd af waarom er zoveel van dit soort onderzoeken worden uitgevoerd (niet lullig bedoelt, ik begrijp het vaak gewoon niet).
@Dennis #31,
Dat is een interessante link naar de WGO. Je verwijzing geeft aan wanneer je welke probiotica zou kunnen inzetten.
Als diëtist vind ik het moeilijk probiotica een plaats te geven binnen de advisering. Tijdens de opleiding leer je hier bijna niets over. Je moet dus voor jezelf uitzoeken of je je cliënten probiotica adviseert en waarom. Je verwijzing vormt een mooi startpunt van waaruit je jezelf meer in de materie kunt verdiepen.
Wat ik mis in de referentie zijn de overwegingen op basis waarvan de adviezen tot stand zijn gekomen. Ook mis ik de weegschaal waarop positieve effecten zijn afgewogen tegen mogelijke bijwerkingen (dit geldt overigens ook voor waarschijnlijk 100% v.d. medicijnen).
Zelf hoop ik hier wat duidelijkheid in te brengen door met "Numbers Needed to Treat" te gaan werken. Ik zal beschrijven in welke mate probiotica helpen bij het verminderen van bijwerkingen van antibiotica. Het aantal bijwerkingen houd ik ruim. Ik geef dan aan hoeveel minder (of meer) specifieke bijwerkingen optreden indien je 1.000 mensen met probiotica behandelt tijdens een antibioticakuur. Een dergelijk literatuuroverzicht ben ik nog niet tegengekomen.