De Leidse hoogleraar Hanno Pijl (LUMC) legt uit dat statines de kans op een volgend hartinfarct weliswaar verlagen, maar veel minder mensen baten dan we denken. Weegt dat op tegen de bijwerkingen en hoge kosten van de nieuwste generatie cholesterolverlagers?
Er woedt een verbeten strijd tussen voor- en tegenstanders van cholesterolverlagers, die bedoeld zijn om hart- en vaatziekten te voorkomen. Voorstanders van deze statines beroepen zich op grote onderzoeken die laten zien dat de medicijnen de kans op een volgend hartinfarct verlagen. Tegenstanders verwijten de voorstanders een ondoorzichtige - en onvolledige - presentatie van onderzoeksresultaten. Maar wat is waar?
Een kwestie van presentatie
Statines verlagen het cholesterol zeer effectief. Grootschalig onderzoek wees uit dat deze medicijnen de kans op een volgend hartinfarct met zo’n 30% verlagen. Sindsdien staat in alle behandelrichtlijnen dat deze mensen een statine moeten krijgen en werden dit de best verkochte medicijnen ter wereld. Mooi toch, 30% minder hartinfarcten?
Onnodig medicijnen geven
Maar wat zegt dit percentage eigenlijk? Wordt een nieuw infarct voorkomen bij 1 op de 3 mensen die statines gebruiken? Nee, dat zou alleen het geval zijn als we precies konden voorspellen wie er een hartinfarct krijgt. De getallen laten zien dat 9 infarcten worden voorkomen op een groep van 100 mensen met een hoog risico op een hartinfarct als zij 6 jaar lang het medicijn slikken. Dat houdt dus in dat 91 van de 100 mensen het middel 6 jaar voor niets gebruiken.
Deze cijfers klinken heel anders dan een risicovermindering van 33%, die vaak wordt uitvergroot. Hoe komt dat? Doordat de meeste mensen, zelfs als zij al een infarct achter de rug hebben, niet opnieuw een hartinfarct krijgen. Als je al die mensen een statine geeft, behandel je dus een heleboel van hen voor niets. Critici van statine-therapie stellen dat het inzicht dat je 100 mensen 6 jaar moet behandelen om 9 infarcten te voorkomen (“number needed to treat (NNT)”) veel relevanter voor de zorg is dan de relatieve risicodaling van 33%.
Het is misschien niet zo erg om relatief veel mensen te behandelen als de prijs van het geneesmiddel meevalt en er weinig sprake is van bijwerkingen. De kosten van statines vallen inderdaad mee. Die bedragen een paar euro per maand. Er bestaat wel onduidelijkheid over hoe vaak er bijwerkingen optreden. Bij patiënten is spierpijn een veelvoorkomende klacht, maar onderzoek suggereert juist dat spierpijn weinig voorkomt en dat de kwaal net zoveel mensen treft die een placebo krijgen. Een onderzoek laat uiteraard niet altijd de werkelijkheid zien, omdat patiënten pas na strenge selectie deelnemen. Mensen die last hebben gehad van een (andere) statine worden vaak uitgesloten van onderzoek naar nieuwe varianten, of melden zich daar helemaal niet voor aan.
Een nieuwe groep cholesterolverlagers
Inmiddels zijn er nieuwe cholesterolverlagers – de zogenaamde PCSK9-remmers – op de markt gekomen. Deze zijn een stuk duurder. Zo kost evolocumab bijna €1.500 per maand. De nieuwe groep geneesmiddelen is bedoeld om het cholesterol van mensen die al statines gebruiken nog verder omlaag te brengen. Recent onderzoek laat zien dat als 200 mensen gedurende 2 jaar zo’n nieuw medicijn - evolocumab – krijgen, dat er bij 3 mensen een hartinfarct wordt voorkomen. 197 mensen hebben dus geen meetbaar voordeel van de behandeling.
Voor de Verenigde Staten werd berekend dat de kosten van PCSK9-remmers zouden oplopen tot méér dan de kosten van alle medicatie op recept voor alle ziekten samen, wanneer we iedereen volgens de richtlijnen met deze middelen zouden behandelen. En dat terwijl ze maar voor een klein deel van de gebruikers voordeel opleveren.
Wat nu?
Hoe moeten we hier nu mee omgaan? Dokters moeten in elk geval duidelijk zijn over de effecten (en bijwerkingen) van de medicatie die zij voorschrijven. Vertel patiënten dus niet alleen dat medicijnen worden voorgeschreven om ‘een volgend hartinfarct te voorkomen’, maar leg aan mensen uit hoe de vork precies in de steel steekt. Het zou mij niet in het minst verbazen als veel mensen bedanken wanneer ze horen dat 197 van de 200 mensen (98,5%) in 2 jaar geen meetbare baat hebben van de medicatie. Gelukkig bestaat er bovendien een goed alternatief: mediterraan eten… is nog lekker ook.
Hanno Pijl is internist en hoogleraar in het vakgebied diabetes en overgewicht. Hij publiceerde bovenstaande tekst op 20 augustus als op de site van het LUMC.
Dit artikel afdrukken
Een kwestie van presentatie
Statines verlagen het cholesterol zeer effectief. Grootschalig onderzoek wees uit dat deze medicijnen de kans op een volgend hartinfarct met zo’n 30% verlagen. Sindsdien staat in alle behandelrichtlijnen dat deze mensen een statine moeten krijgen en werden dit de best verkochte medicijnen ter wereld. Mooi toch, 30% minder hartinfarcten?
Dat houdt dus in dat 91 van de 100 mensen het middel 6 jaar voor niets gebruikenMaar klopt dat wel? Eén van de kritiekpunten luidt dat het effect van statines te rooskleurig wordt voorgesteld. Als voorbeeld gebruik ik de eerste statine-studie, de ‘4S’ uit 1994. De meeste daaropvolgende studies hebben vergelijkbare resultaten. De 4S duurde 6 jaar. Tijdens deze studie kreeg de helft van de 4444 mensen simvastatine, de andere helft kreeg een pil zonder werkzame stof (placebo). Al deze mensen hadden een hoog cholesterol en hadden eerder een hartinfarct gehad. In de simvastatine-groep kregen 431 (=19 op de 100) mensen opnieuw een hartinfarct binnen 6 jaar. In de placebogroep waren dat 622 (=28 op de 100) mensen. Dat komt neer op een daling van 33% door het slikken van simvastatine.
Onnodig medicijnen geven
Maar wat zegt dit percentage eigenlijk? Wordt een nieuw infarct voorkomen bij 1 op de 3 mensen die statines gebruiken? Nee, dat zou alleen het geval zijn als we precies konden voorspellen wie er een hartinfarct krijgt. De getallen laten zien dat 9 infarcten worden voorkomen op een groep van 100 mensen met een hoog risico op een hartinfarct als zij 6 jaar lang het medicijn slikken. Dat houdt dus in dat 91 van de 100 mensen het middel 6 jaar voor niets gebruiken.
Deze cijfers klinken heel anders dan een risicovermindering van 33%, die vaak wordt uitvergroot. Hoe komt dat? Doordat de meeste mensen, zelfs als zij al een infarct achter de rug hebben, niet opnieuw een hartinfarct krijgen. Als je al die mensen een statine geeft, behandel je dus een heleboel van hen voor niets. Critici van statine-therapie stellen dat het inzicht dat je 100 mensen 6 jaar moet behandelen om 9 infarcten te voorkomen (“number needed to treat (NNT)”) veel relevanter voor de zorg is dan de relatieve risicodaling van 33%.
Voor de Verenigde Staten werd berekend dat de kosten van PCSK9-remmers zouden oplopen tot méér dan de kosten van alle medicatie op recept voor alle ziekten samen, wanneer we iedereen volgens de richtlijnen met deze middelen zouden behandelen. En dat terwijl ze maar voor een klein deel van de gebruikers voordeel opleverenOnduidelijkheden
Het is misschien niet zo erg om relatief veel mensen te behandelen als de prijs van het geneesmiddel meevalt en er weinig sprake is van bijwerkingen. De kosten van statines vallen inderdaad mee. Die bedragen een paar euro per maand. Er bestaat wel onduidelijkheid over hoe vaak er bijwerkingen optreden. Bij patiënten is spierpijn een veelvoorkomende klacht, maar onderzoek suggereert juist dat spierpijn weinig voorkomt en dat de kwaal net zoveel mensen treft die een placebo krijgen. Een onderzoek laat uiteraard niet altijd de werkelijkheid zien, omdat patiënten pas na strenge selectie deelnemen. Mensen die last hebben gehad van een (andere) statine worden vaak uitgesloten van onderzoek naar nieuwe varianten, of melden zich daar helemaal niet voor aan.
Een nieuwe groep cholesterolverlagers
Inmiddels zijn er nieuwe cholesterolverlagers – de zogenaamde PCSK9-remmers – op de markt gekomen. Deze zijn een stuk duurder. Zo kost evolocumab bijna €1.500 per maand. De nieuwe groep geneesmiddelen is bedoeld om het cholesterol van mensen die al statines gebruiken nog verder omlaag te brengen. Recent onderzoek laat zien dat als 200 mensen gedurende 2 jaar zo’n nieuw medicijn - evolocumab – krijgen, dat er bij 3 mensen een hartinfarct wordt voorkomen. 197 mensen hebben dus geen meetbaar voordeel van de behandeling.
Voor de Verenigde Staten werd berekend dat de kosten van PCSK9-remmers zouden oplopen tot méér dan de kosten van alle medicatie op recept voor alle ziekten samen, wanneer we iedereen volgens de richtlijnen met deze middelen zouden behandelen. En dat terwijl ze maar voor een klein deel van de gebruikers voordeel opleveren.
Wat nu?
Hoe moeten we hier nu mee omgaan? Dokters moeten in elk geval duidelijk zijn over de effecten (en bijwerkingen) van de medicatie die zij voorschrijven. Vertel patiënten dus niet alleen dat medicijnen worden voorgeschreven om ‘een volgend hartinfarct te voorkomen’, maar leg aan mensen uit hoe de vork precies in de steel steekt. Het zou mij niet in het minst verbazen als veel mensen bedanken wanneer ze horen dat 197 van de 200 mensen (98,5%) in 2 jaar geen meetbare baat hebben van de medicatie. Gelukkig bestaat er bovendien een goed alternatief: mediterraan eten… is nog lekker ook.
Hanno Pijl is internist en hoogleraar in het vakgebied diabetes en overgewicht. Hij publiceerde bovenstaande tekst op 20 augustus als op de site van het LUMC.
Nog 3
Je hebt 0 van de 3 kado-artikelen gelezen.
Op 5 mei krijg je nieuwe kado-artikelen.
Op 5 mei krijg je nieuwe kado-artikelen.
Als betalend lid lees je zoveel artikelen als je wilt, én je steunt Foodlog
Lees ook
Er zit een fout in de intro: "Weegt dat op tegen de bijwerkingen en hoge kosten van de nieuwste generatie statines?"
De zogeheten PCSK9-remmers zijn wel cholesterolverlagers, maar geen statines. Statines vormen een eigen farmacologische klasse. Voor zover mij bekend zijn alle statines tegenwoordig vrij goedkoop, en in ieder geval zijn ze op geen stukken na zo duur als de PCSK9-remmers.
Verder mag denk ik best vermeld worden dat bij de evolocumab-trial waar Hanno Pijl op doelt, de FOURIER-trial, weliswaar in de interventiegroep een flinke verlaging van het LDL-cholesterol ontstond en ook een (kleinere maar significante) vermindering van de kans op acute hartproblemen, maar géén verlaagde kans op doodgaan. In de ruwe onderzoeksdata bleek in de interventiegroep de kans op doodgaan zelfs iets groter, zij het dat het verschil niet-significant was.
Dank voor je opmerkzaamheid. Aangepast!
Beide cijfers (relatieve risico, en number needed to treat) zijn wáár (althans, bij de desbetreffende onderzoeksgroep). Het zijn feiten. Alleen, het zijn slechts twee van de veelheid aan feiten die er bestaan over (de behandeling met) cholesterolverlagers.
Maar feiten alleen zijn onvoldoende om een beslissing te nemen. Misschien zeggen voorstanders bijvoorbeeld iets als: "de risicoreductie is 30%, dus er kan geen twijfel over bestaan dat we iedere risicopatiënt moeten behandelen". Maar dat wat logisch veronderstelt wordt (en geuit wordt met die dus), komt niet voort uit dat feit zelf. Het vindt zijn oorsprong in de manier waarop degene die zo'n uitspraak doet over het onderwerp denkt, in wat hij/zij logisch veronderstelt.
Zolang het gesprek niet gaat over deze onderliggende denkpatronen, hebben meer feiten geen zin. Meer onderzoek kan hooguit meer feiten leveren, maar verandert niets aan de zienswijze van degenen die het niet eens kunnen worden over de behandeling. Meer onderzoek heeft dus ook geen zin, zolang de verschillende uitgangspunten onbesproken blijven.
De vraag die nu eerst gesteld moet worden is: wie moet eigenlijk bepalen welke uitgangspunten het zwaarst wegen?
Dennis, hoe leg je uit aan Sjaan die nog altijd in de Takkenstraat woont en Ahmed die in de Begoniastraat is komen wonen en alletwee (en hun familie) tot de belangrijkste gebruikers behoren, wat het verschil in perspectief is dat 9% en 33% precies hetzelfde maar toch heel verschillend laat zijn?
Of moet je dat niet uitleggen en bedoel je inderdaad precies dat: welke autoriteit bekleden we met de hoogstverantwoordelijke macht om het juiste perspectief te kiezen en van daaruit te communiceren?
Zoals je misschien al wel wist, ben ik niet zo'n voorstander van autoriteiten. Die hebben we nu ook al op diverse gebieden, en om nou te zeggen dat ze altijd verstandig en wijs met hun werkgebied omgaan...
Maar volgens mij gaat het in eerste instantie niet om uitleggen van deze twee statistische grootheden. Ik denk dat het eerst moet gaan om vragen zoals 'wat willen we?' en 'wat vinden we belangrijk en waarom?'. Die vragen gaan over het individu met een bepaalde ziektebeeld, maar ook over de maatschappij, over het besteden een van gelimiteerde pot geld, over de richting van onderzoek.