Lees ook
Er woedt een verbeten strijd tussen voor- en tegenstanders van cholesterolverlagers, die bedoeld zijn om hart- en vaatziekten te voorkomen. Voorstanders van deze statines beroepen zich op grote onderzoeken die laten zien dat de medicijnen de kans op een volgend hartinfarct verlagen. Tegenstanders verwijten de voorstanders een ondoorzichtige - en onvolledige - presentatie van onderzoeksresultaten. Maar wat is waar?

Een kwestie van presentatie
Statines verlagen het cholesterol zeer effectief. Grootschalig onderzoek wees uit dat deze medicijnen de kans op een volgend hartinfarct met zo’n 30% verlagen. Sindsdien staat in alle behandelrichtlijnen dat deze mensen een statine moeten krijgen en werden dit de best verkochte medicijnen ter wereld. Mooi toch, 30% minder hartinfarcten?

Dat houdt dus in dat 91 van de 100 mensen het middel 6 jaar voor niets gebruiken
Maar klopt dat wel? Eén van de kritiekpunten luidt dat het effect van statines te rooskleurig wordt voorgesteld. Als voorbeeld gebruik ik de eerste statine-studie, de ‘4S’ uit 1994. De meeste daaropvolgende studies hebben vergelijkbare resultaten. De 4S duurde 6 jaar. Tijdens deze studie kreeg de helft van de 4444 mensen simvastatine, de andere helft kreeg een pil zonder werkzame stof (placebo). Al deze mensen hadden een hoog cholesterol en hadden eerder een hartinfarct gehad. In de simvastatine-groep kregen 431 (=19 op de 100) mensen opnieuw een hartinfarct binnen 6 jaar. In de placebogroep waren dat 622 (=28 op de 100) mensen. Dat komt neer op een daling van 33% door het slikken van simvastatine.

Onnodig medicijnen geven
Maar wat zegt dit percentage eigenlijk? Wordt een nieuw infarct voorkomen bij 1 op de 3 mensen die statines gebruiken? Nee, dat zou alleen het geval zijn als we precies konden voorspellen wie er een hartinfarct krijgt. De getallen laten zien dat 9 infarcten worden voorkomen op een groep van 100 mensen met een hoog risico op een hartinfarct als zij 6 jaar lang het medicijn slikken. Dat houdt dus in dat 91 van de 100 mensen het middel 6 jaar voor niets gebruiken.

Deze cijfers klinken heel anders dan een risicovermindering van 33%, die vaak wordt uitvergroot. Hoe komt dat? Doordat de meeste mensen, zelfs als zij al een infarct achter de rug hebben, niet opnieuw een hartinfarct krijgen. Als je al die mensen een statine geeft, behandel je dus een heleboel van hen voor niets. Critici van statine-therapie stellen dat het inzicht dat je 100 mensen 6 jaar moet behandelen om 9 infarcten te voorkomen (“number needed to treat (NNT)”) veel relevanter voor de zorg is dan de relatieve risicodaling van 33%.

Voor de Verenigde Staten werd berekend dat de kosten van PCSK9-remmers zouden oplopen tot méér dan de kosten van alle medicatie op recept voor alle ziekten samen, wanneer we iedereen volgens de richtlijnen met deze middelen zouden behandelen. En dat terwijl ze maar voor een klein deel van de gebruikers voordeel opleveren
Onduidelijkheden
Het is misschien niet zo erg om relatief veel mensen te behandelen als de prijs van het geneesmiddel meevalt en er weinig sprake is van bijwerkingen. De kosten van statines vallen inderdaad mee. Die bedragen een paar euro per maand. Er bestaat wel onduidelijkheid over hoe vaak er bijwerkingen optreden. Bij patiënten is spierpijn een veelvoorkomende klacht, maar onderzoek suggereert juist dat spierpijn weinig voorkomt en dat de kwaal net zoveel mensen treft die een placebo krijgen. Een onderzoek laat uiteraard niet altijd de werkelijkheid zien, omdat patiënten pas na strenge selectie deelnemen. Mensen die last hebben gehad van een (andere) statine worden vaak uitgesloten van onderzoek naar nieuwe varianten, of melden zich daar helemaal niet voor aan.

Een nieuwe groep cholesterolverlagers
Inmiddels zijn er nieuwe cholesterolverlagers – de zogenaamde PCSK9-remmers – op de markt gekomen. Deze zijn een stuk duurder. Zo kost evolocumab bijna €1.500 per maand. De nieuwe groep geneesmiddelen is bedoeld om het cholesterol van mensen die al statines gebruiken nog verder omlaag te brengen. Recent onderzoek laat zien dat als 200 mensen gedurende 2 jaar zo’n nieuw medicijn - evolocumab – krijgen, dat er bij 3 mensen een hartinfarct wordt voorkomen. 197 mensen hebben dus geen meetbaar voordeel van de behandeling.

Voor de Verenigde Staten werd berekend dat de kosten van PCSK9-remmers zouden oplopen tot méér dan de kosten van alle medicatie op recept voor alle ziekten samen, wanneer we iedereen volgens de richtlijnen met deze middelen zouden behandelen. En dat terwijl ze maar voor een klein deel van de gebruikers voordeel opleveren.

Wat nu?
Hoe moeten we hier nu mee omgaan? Dokters moeten in elk geval duidelijk zijn over de effecten (en bijwerkingen) van de medicatie die zij voorschrijven. Vertel patiënten dus niet alleen dat medicijnen worden voorgeschreven om ‘een volgend hartinfarct te voorkomen’, maar leg aan mensen uit hoe de vork precies in de steel steekt. Het zou mij niet in het minst verbazen als veel mensen bedanken wanneer ze horen dat 197 van de 200 mensen (98,5%) in 2 jaar geen meetbare baat hebben van de medicatie. Gelukkig bestaat er bovendien een goed alternatief: mediterraan eten… is nog lekker ook.

Hanno Pijl is internist en hoogleraar in het vakgebied diabetes en overgewicht. Hij publiceerde bovenstaande tekst op 20 augustus als op de site van het LUMC.
Dit artikel afdrukken