Supplementen met probiotica zouden verkoudheden en griepjes weg kunnen houden. Ze zouden helpen bij het beschermen van goede darmbacteriën tijdens een antibioticakuur. Die kuurtjes zouden bovendien kinderdarmen zodanig kunnen aantasten dat ze hun voedsel niet goed meer kunnen verteren en te dik worden. Spectaculair is het geval een arts die in het VU Medisch Centrum het leven van een patiënt redde die dreigde te overlijden aan chronische buikloop. Hij gebruikte een onorthodoxe vorm van suppletie. Dokter Max Nieuwdorp bracht bij zijn patiënt - via een sonde, direct in de dunne darm - de poep van een gezonde patiënt in. Die bleek binnen een paar dagen weer helemaal boven Jan. Zo goed kunnen de beestjes in onze buik het dus kennelijk doen. Maar wat ze doen en waarom weten we niet. We beginnen te ontdekken dat ze werken en dat die beestjes geen fabeldieren zijn. We kunnen echter niet voorspellen of ze het ook zullen doen.

En het mythische geval van Nieuwdorp dan? Ja, die verbouwde het hele oerwoud in iemands interieur. Dat was geen wetenschap, maar een grof experiment. Of het een toevalstreffer was, valt niet vast te stellen, ook al het werd het experiment inmiddels vaker en met succes herhaalt. Maar zou het opnieuw werken als het bij jou of mij nodig zou zijn?

Hoogste tijd om eens helder op een rij te zetten wat probiotica zijn, wat ze doen en wat er gebeurt als we er bacteriën kwijtraken of in de vorm van probiotische supplementen aan onze darmen toevoegen. En vooral: hoe kunnen we erachter komen of probiotica werken?

Wat zijn probiotica en het microbioom?
Het microbioom bestaat uit micro-organismen (bacteriën, schimmels en virussen) die in en op ons lichaam voorkomen. Het microbioom weegt misschien maar een paar ons, maar over het algemeen wordt gezegd dat hier 10x meer cellen in voorkomen dan in ons eigen lichaam. Dit lijkt echter een fabeltje. Recente schattingen gaan er vanuit dat de ingewanden tussen de 30 en 400 biljoen micro-organismen bevatten. Terwijl het menselijk lichaam volgens verschillende referenties tussen de 5 en 7.000 biljoen cellen bevat. Een biljoen is een 1 met 12 nullen erachter. Mogelijk bevat het lichaam zelfs nog veel meer cellen.

Uit hoeveel soorten micro-organismen het microbioom bestaat, is eveneens onduidelijk. Uit een onderzoek onder 124 Europeanen bleek dat meer dan 99% van de genen van bacteriën afkomstig waren. In de onderzoeksgroep zijn meer dan 1.000 verschillende soorten bacteriën gevonden. En ieder individu had minimaal 160 verschillende soorten bacteriën die voor een groot deel overeenkwamen.
Probiotica zijn die micro-organismen waaraan gezondheidsbevorderende eigenschappen worden toegeschreven. Aan een aantal producten zijn probiotica toegevoegd. De meest bekende producten zijn de zuiveldranken Yakult, Actimel en Vifit. Maar je kunt ook een probioticumpoeder kopen dat je zelf aan je voeding kunt toevoegen. Aan de zuiveldranken zijn 1-2 soorten bacteriën toegevoegd. Indien de zuivel een yoghurtbasis heeft, bevat die echter ook nog wat meer paar soorten bacteriën. Een probioticumpoeder bevat soms tot wel 30 bacteriestammen.

Robert Hoenselaar
Word lid

Fijn dat je Foodlog leest! Dit artikel is gratis. Wil je dat wij kunnen blijven bestaan? Steun ons dan en word lid. Dat kan al vanaf €5,- per maand.


Er is veel onderzoek gedaan naar potentiële gezondheidseffecten van probiotica
Voor ik me in dit onderwerp ging verdiepen, dacht ik dat er nauwelijks onderzoek gedaan zou zijn naar gezondheidseffecten van probiotica. Wat betreft lange termijneffecten klopt dit ook. Toch is er bijzonder veel onderzoek gedaan naar probiotica. Gerandomiseerd onderzoek wordt algemeen gezien als de meest betrouwbare vorm van onderzoek. Deelnemers aan deze vorm van onderzoek worden door middel van een "dobbelsteen" toegewezen aan een groep die probiotica krijgt of een groep die een placebo krijgt. Na een tijd wordt gekeken of deelnemers die probiotica kregen er beter aan toe zijn dan deelnemers die het placebo kregen. Toen ik op de online wetenschappelijke database Pubmed zocht naar gerandomiseerd onderzoek over probiotica, bleken daar al bijna 5 duizend publicaties over te zijn. Het totale aantal onderzoeken is tientallen malen groter. Een hoogleraar met veel kennis heeft op dit gebied schreef me dat het onmogelijk is de huidige stand van zaken samen te vatten.

Gezondheidsclaims afgewezen
De Europese voedselveiligheidsautoriteit EFSA is in 2002 namens de Europese Unie in het leven geroepen als onafhankelijk wetenschappelijk adviesorgaan dat risico's in de voedselveiligheid moet beschrijven. Ook als mensen denken dat een product een specifiek (on)gunstig effect op de gezondheid heeft, kunnen ze dit voorleggen aan de EFSA. Hierbij moeten ze dan zelf de wetenschappelijke onderzoeken aanleveren die dat bewijzen.

Voor probiotica zijn in het verleden enkele gezondheidsclaims ingediend.
- Lactobacillus casei zou het aantal ziekteverwekkende organismen in het maagdarmkanaal verlagen .
- Saccharomyces boulardii zou helpen bij het behouden van de natuurlijke darmflora en bij het bestrijden van ziekteverwekkende organismen.
- Propionibacterium freudenreichii zou goed zijn voor de darmflora door het aantal bifidobacteriën te vermeerderen.

In alle gevallen zijn de gezondheidsclaims verworpen. Opgemerkt moet worden dat deze claims onzorgvuldig zijn opgezet zodat ze bij voorbaat kansloos waren. Bij Lactobacillus casei is in de meeste onderzoeken helemaal niet gekeken of inname daadwerkelijk van invloed is op ziekteverwekkers in het maagdarmkanaal. Bij Saccharomyces boulardii waren de gebruikte meetmethoden niet geschikt waardoor onduidelijk was of het echt om deze schimmelsoort ging. Bij Propionibacterium freudenreichii is de gezondheidsclaim veel te vaag. Er werd immers niet bij verteld wat het nut zou zijn van een verhoogd aantal bifidobacteriën in de darm. Organisaties die de claims indienden, hebben blijkbaar geen duidelijk idee waar een gezondheidsclaim aan dient te voldoen.

Zijn er dan geen aanwijzingen dat probiotica gunstig zijn voor de gezondheid?
Indien er geen aanwijzingen zouden zijn dat probiotica onder bepaalde omstandigheden mogelijk gunstig zijn, zou er geen onderzoek naar gedaan worden. Ik gaf zojuist al aan dat gerandomiseerd onderzoek de meest betrouwbare vorm van onderzoek is. Aanwijzingen voor een mogelijk gunstig effect nemen toe naarmate er meer onderzoeksresultaten beschikbaar zijn en deze zijn samengevat in de vorm van een literatuuroverzicht met een zogenaamde meta-analyse. Meta-analyses van gerandomiseerde onderzoeken wijzen uit dat probiotica mogelijk helpen bij:

-het bestrijden/uitroeien van Helicobacter pylori (link).
-het behandelen van langdurige diarree bij kinderen (link).
-het voorkomen van nectrotiserende enterocolitis en verlagen van sterfte bij baby's (link).
-het voorkomen (link) en behandelen van eczeem (link).
-het verminderen van symptomen van het prikkelbare darmsyndroom (link).

Op andere gebieden zijn de aanwijzingen dat probiotica iets zouden kunnen betekenen onzeker/onduidelijk. Denk aan longontstekingen, voedselallergieën en constipatie.

In al deze gevallen gaat het om korte termijneffecten. Wat de lange termijneffecten van probiotica op onze gezondheid zijn, is onduidelijk.

Zijn probiotica gevaarlijk?
Het merendeel van de onderzoeken naar de effecten van probiotica onderzoeken beschrijft weinig bijwerkingen. In 2008 bleek uit een Nederlands onderzoek dat pancreatitispatiënten die probiotica kregen een verhoogd risico op overlijden bleken te hebben. Het onderzoek haalde de landelijke media en wordt nog vaak geciteerd als voorbeeld dat probiotica onder bepaalde omstandigheden niet veilig of zelfs schadelijk zouden kunnen zijn. Buiten dit onderzoek zijn echter nog 4 kleinschaligere onderzoeken uitgevoerd bij pancreatitis patiënten. In 3 van deze onderzoeken overleden minder deelnemers in de groep die probiotica kregen. In het vierde onderzoek was de sterfte in de onderzoeksgroepen gelijk. In een analyse van deze 5 onderzoeken blijft de sterfte bij probiotica gebruik verhoogt, maar is die niet meer statistisch significant: RR = 1.41 (95% CI = 0.81-2.46; P = 0.22). Er zijn aanwijzingen dat kritisch zieke patiënten beter geen probiotica kunnen gebruiken.

Microbioom verschilt tussen zieke- en gezonde mensen
Onderzoekers keken in de ontlasting van zieke- en gezonde mensen. Op deze manier zijn consistent verschillen gevonden in de soorten bacteriën die werden aangetroffen. Denk aan ziekten als IBD (colitis/ziekte van Crohn), het prikkelbare darmsyndroom, diabetes type 1, diabetes type 2 en kanker. Bij obesitas zien we ook dat het microbioom afwijkingen vertoont. Misschien dat deze afwijkingen deels worden teruggedraaid op een energiebeperkt dieet. We weten echter niet of deze afwijkingen in darmbacteriën de oorzaak zijn van bepaalde welvaartsziekten, of dat zij het gevolg zijn van andere factoren. Misschien worden de afwijkingen juist wel veroorzaakt door de ziekten, of door onze leefstijl. Wat we eten lijkt dan een voorname oorzaak. Daar komt nog bij dat de bacteriën in de ontlasting afwijken van degenen die in de darmwand worden aangetroffen. De soorten en hoeveelheden bacteriën in de darmwand zijn niet te onderzoeken. Om hier met zekerheid een uitspraak over te kunnen doen, zouden we per individu tientallen biopten moeten afnemen. Dit kunnen we mensen niet aandoen. Daarbij komt ook nog eens het gegeven dat het microbioom niet stabiel zal zijn, maar continu verandert. Een glas wijn laat de bevolking van je darmen er al heel anders uitzien. Een kaasje met een schimmelkorst ook. Het is dan ook onbegonnen werk om precies vast te stellen hoe het microbioom eruit ziet, zoals dat bijvoorbeeld met een complexe botbreuk onder een Röntgenappraat wel kan.

Uitdaging: ieders 'oerwoud' is anders
Probiotica bevatten slechts een beperkt aantal soorten bacteriestammen. Het merendeel van de bacteriëstammen in onze darmen is niet of moeilijk te kweken. In welke mate probiotica zich kunnen nestelen in de darmen is onderwerp van discussie omdat het bijna ondoenlijk is dit met zekerheid vast te stellen. Misschien verlaten de bacteriën het lichaam wel via de ontlasting. Toch blijkt uit onderzoek dat het aannemelijk is dat probiotica iets doen tijdens hun verblijf in de darm.
De verschillende darmbeestjes lijken totaal niet op elkaar in vorm en functie. Net als de dieren in een oerwoud. Als je probiotica consumeert, voeg je tijdelijk enkele soorten dieren toe aan dat oerwoud. Het is vrij zeker dat die toegevoegde dieren iets gaan doen in het oerwoud, maar het is moeilijk om van te voren in te schatten wat er gaat gebeuren. Dat hangt er van af waar je ze in het oerwoud loslaat en wat ze te eten zullen vinden. Afhankelijk van die factoren zullen ze zelf ook weer een specifieke invloed hebben op het oerwoud. Ieder mens heeft zijn eigen oerwoud van darmbacteriën. Het is dan ook logisch dat iedereen op zijn eigen manier zal reageren op een probioticum.

Is te voorspellen of iemand baat zal hebben bij probiotica?
Op veel gezondheidsgebieden zijn er onvoldoende aanwijzingen dat probiotica een gunstig effect hebben. Probiotica geven misschien slechts bij een deel van de gebruikers een gewenst effect om de reden die ik
zojuist heb beschreven. Je laat een theelepel met maximaal enkele tientallen soorten bacteriën los in een maagdarmkanaal dat individueel enorm verschilt. Maar dat kanaal wordt wel altijd bewoond door andere bacteriën die in een veel grotere hoeveelheid en verscheidenheid aanwezig zijn.
Het zou erg interessant zijn om te kunnen voorspellen bij welke mensen probiotica zouden kunnen aanslaan. Hiervoor moet je 10 stappen terugdoen en beginnen bij een experimenteel onderzoek. Je geeft dan een groot aantal vrijwilligers een probioticum en kijkt welke mensen daar gunstig op reageren. Vervolgens leg je vast wat er in het lichaam van de vrijwilligers gebeurt met zogenaamde "biomarkers". Biomarkers zijn stoffen die kunnen worden gemeten in het bloed, de ontlasting of de urine. Vervolgens onderzoek je wat de overeenkomsten zijn tussen mensen die gunstig reageren op probiotica.

Biomarkers als basis voor gerandomiseerd onderzoek
De veranderingen in deze biomarkers zeggen nog niets over mogelijke effecten op de gezondheid. De verkregen informatie kan echter wel gebruikt worden als basis voor vervolgonderzoek. In dit vervolgonderzoek gebruik je alleen mensen waarvan je op basis van het biomarker-onderzoek zou verwachten dat ze gunstig reageren op probiotica. De helft daarvan geef je een probioticum. De andere helft geef je een placebo. Als de verwachtingen kloppen, zou je in de probioticagroep een sterker effect moeten vinden dan in veel bestaande onderzoeken. Je hebt de mensen waarvan je verwacht dat ze niet reageren dan immers al bij voorbaat uit het onderzoek weggehouden. Voor een dergelijk onderzoek zijn dan wel artsen/experts nodig die denken te weten naar welke biomarkers dan het beste kan worden gekeken.

Veranderingen in vastgestelde biomarkers kunnen niet gelden als bewijs voor een gezondheidseffect. Wel kunnen ze gebruikt worden om onderscheid te maken tussen mensen die wel en niet reageren. Wat dat onderscheid betekent, kan vervolgens worden onderzocht in gerandomiseerd onderzoek. Bij deze vorm van onderzoek kijk je dus naar kenmerken op basis waarvan je kunt voorspellen of een middel aanslaat. Dat is geen ongebruikelijk onderzoek. Het Erasmus MC onderzoekt momenteel of genetische variatie leidt tot verschillen in de manier waarop mensen op medicatie reageren.

Volgende maand kom ik met een artikel op Foodlog waarin ik beschrijf in welke mate er aanwijzingen zijn dat probiotica zouden kunnen helpen bij het verminderen van bijwerkingen door het gebruik van antibiotica.

Dit is de vierde tekst in een serie artikelen over het vaststellen van de werkzaamheid van probiotica. De serie wordt mogelijk gemaakt door Winclove, een bedrijf dat in het het open veld wil vaststellen welk werkzaam nut aan probiotica kan worden toegeschreven.

Fotocredits: Get in my belly, derekGavey
Dit artikel afdrukken