In februari van dit jaar trad metabool chirurg dr. Eric Hazebroek aan als buitengewoon hoogleraar Nutrition and Obesity Treatment bij de afdeling Humane Voeding van Wageningen University & Research. Vandaag, donderdag 14 november, houdt hij zijn inaugurale rede, getiteld Turning the Scale. Zijn oratie is de afsluiting van een symposium over voeding en bariatrie van de Alliantie Voeding in de Zorg.

Hazebroek is als chirurg werkzaam bij het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem. In de praktijk betekent dat dat hij veel bariatrische ingrepen doet. Maagverkleiningen, waardoor de patiënt tientallen kilo’s van het lichaamsvet verliest dat hij of zij al jaren met zich meezeult. In Nederland worden jaarlijks inmiddels zo’n 12.000 van dat soort operaties gedaan op mensen met ziekelijk overgewicht. En het gaan er in de komende jaren heel veel meer worden.

Morbide obesitas
In de praktijk is bariatrische chirurgie het enige middel dat obesitaspatiënten blijvend van hun tientallen extra kilo’s afhelpt. Vooral zeer zware patiënten, met zogeheten morbide obesitas, kunnen niet ouderwets afvallen. Als ze al gewicht verliezen door dieet en sport, of met medicijnen, helpt het maar tijdelijk.

Ook bevrijden de structurele verandering van het maag-darmstelsel door de operatie en het daarop volgende gewichtsverlies de patiënt van aandoeningen die het gevolg zijn van hun overgewicht, de zogenoemde comorbiditeiten. Dat is nogal een lijst: metabool syndroom, diabetes type 2, dyslipidemie, hypertensie, hart- en vaatstoornissen, slaapapneu, gewrichtsklachten en de vergrote kans op diverse soorten kanker. Een recent onderzoek liet zien dat ouderen die een maagverkleining hebben gehad een aanzienlijk kleiner risico op het krijgen van een beroerte lopen dan hun dikke leeftijdgenoten. Dunner worden betekent gezonder worden en langer leven.

Kwaliteit van leven
Er zijn ook niet-lichamelijk voordelen. Op de website van de WUR zegt Hazebroek: “Het merendeel van de mensen gaat na een maagverkleinende operatie enorm vooruit in de kwaliteit van leven. Ze voelen zich gezonder en vitaler, en ervaren minder problematiek op werk en in hun sociale leven. Wetenschappelijk zijn er nog veel uitdagingen om beter te begrijpen wat we doen en hoe alles op elkaar ingrijpt. Het onderzoek naar overgewicht en voeding brengt twee werelden bij elkaar en kan ons helpen om mensen nog beter te kunnen behandelen en begeleiden.”

Hazebroek gaat zich bezighouden met onderzoek naar en onderwijs over voeding voor en na de operatie. Door de ingreep verandert er van alles in de neurale en hormonale systemen van de spijsvertering. Het is belangrijk dat bariatrische patiënten hun eetpatroon aanpassen aan het verminderde vermogen om voedingsstoffen op te nemen. Simpel gezegd: dat weinige wat ze kunnen eten moet alles bevatten. Maar niet te veel calorieën, want het gevaar om weer flink aan te komen, jaren na de operatie, ligt voor sommigen serieus op de loer.

Metabool gezond
De ervaring leert dat de meeste patiënten weinig problemen hebben na de operatie. Ze vallen enorm af, worden metabool gezond, houden zich meestal braaf aan de regeltjes van gezond eten en vitaminen slikken. Diëtisten van de ziekenhuizen houden terugkomdagen voor de patiënten, die advies op maat krijgen en leren welke vitaminen ze extra moeten nemen en hoeveel eiwitten ze per dag moeten eten. Weer aankomen na de operatie wordt ingecalculeerd. Als je 50 kilo bent afgevallen is het helemaal niet erg weer 10 kilo aan te komen in de rest van je leven.

Maar ook hier geldt: mensen verschillen sterk qua metabolisme. Er zijn aparte categorieën patiënten die extra aandacht vragen. Zoals vrouwen die zwanger willen worden, maar misschien te dik en te ongezond zijn om een gezonde baby te kunnen krijgen. Eén van de vragen die Hazebroek en collega’s bezighoudt, is of een dikke moeder met (het begin van) diabetes type 2 dat ook overdraagt aan haar kind. Die problematiek speelt zich af in het domein van de epigenetica.

Hazebroek op de site van de WUR: “Een deel van het onderzoek richt zich dan ook op vrouwen die na een bariatrische operatie zwanger worden. Daarbij is het van belang om de voedingsstatus goed in kaart te brengen. Voedingstekorten kunnen namelijk van invloed zijn op de moeder, maar ook op de ontwikkeling van het ongeboren kind.”

Breder toegankelijk
De toepassing van chirurgie bij obesitas heeft de afgelopen decennia wereldwijd een grote vlucht genomen. Naarmate er door het verstrijken van de tijd meer gegevens beschikbaar komen over de effecten op langere termijn, neemt de discussie over het breder toegankelijk maken van bariatrische chirurgie toe.

Een gevoelig onderwerp is het opereren van kinderen. Volgens de internationaal gehanteerde IFSO-protocollen ligt de leeftijdsgrens voor volwassenen op 18 jaar. Dat is de leeftijd waarop het lichaam volgroeid is en een operatie die een blijvende verandering aan maag en darmen betekent de ontwikkeling van het lichaam niet verstoort. De bovengrens ligt op 65 jaar, maar ook voor nog ouderen verbetert een operatie de gezondheid blijvend.

Genetische invloed
Veel jongere kinderen die ernstig obees zijn, worden al jaren behandeld, maar verliezen geen gewicht met diëten en sporten. Vaak zijn ze al diabeet, hebben een vervette lever en hoge bloeddruk, kwalen die de gezondheid ernstig ondermijnen. Het is vastgesteld door een internationale samenwerking van onderzoekers dat de genetische invloed op het ontstaan van obesitas in de jeugdjaren groter is dan op latere leeftijd, als omgevingsfactoren meer gaan meetellen. Dik worden is na de lengtegroei de factor in de lichamelijke ontwikkeling die het sterkst door de genen wordt bepaald, tot zo’n 70 procent.

De Dutch Society for Metabolic and Bariatric Surgery (DSMBS) heeft in 2011 voor de leden eigen richtlijnen geïntroduceerd voor bariatrische operaties bij kinderen. “Om potentieel levensbedreigende complicaties te voorkomen kan bariatrische chirurgie als een laatste behandelingsoptie worden beschouwd voor ernstig obese minderjarigen,” schrijft de vereniging. In aanmerking komen meisjes vanaf 13 jaar en jongens vanaf 15 jaar die verder aan dezelfde voorwaarden moeten voldoen als volwassenen, dat wil zeggen met een BMI ≥40 kg/m2, of een BMI van 35-40 kg/m2 in combinatie met ernstige comorbiditeiten. Maar tieners met een BMI > 50 zijn geen uitzonderingen.

Terughoudendheid
De terughoudendheid om jonge kinderen te opereren is vooral ingegeven door de onzekerheid over de gevolgen op latere leeftijd. Een recent Amerikaans onderzoek laat zien dat er zich inderdaad meer problemen kunnen voordoen op latere leeftijd bij jongeren dan bij wie als volwassene wordt geopereerd. Vaker keren diabetes en hoge bloeddruk terug en er zijn eerder aanvullende operaties nodig. Jongeren letten bovendien minder goed op hun voeding, waardoor tekorten aan voedingsstoffen en vitaminen vaker voorkomen. Maar die risico’s zijn klein, zeker afgezet tegen het voordeel dat een jongere een slank en gezond volwassen leven gaat leiden.

Een groep Amerikaanse kinderartsen heeft alarm geslagen omdat het vaak voorkomt dat morbide obese kinderen op grote afstand staan van de zorg die ze nodig hebben. Verzekeringsbedrijven weigeren veel vaker de behandeling van kinderen dan van volwassenen te vergoeden. Vooral kinderen uit de meest door jeugdobesitas getroffen bevolkingsgroepen, met een zwakke socio-economische positie, wordt de noodzakelijke behandeling onthouden.

Basispakket
In Nederland wordt een bariatrische ingreep vergoed uit het basispakket. Het argument daarachter is dat het goedkoper is veel geld eenmalig uit te keren (zo’n 10 duizend euro per patiënt) dan later hoge kosten te krijgen voor een zieke oudere. Kostenbesparing is een mooi streven in de gezondheidszorg. Maar de vraag is of het in het geval van de bariatrische chirurgie wel opgaat. Het is moeilijk te berekenen over een heel mensenleven.

Onderzoek onder Amerikaanse veteranen die een maagverkleining kregen, weerlegde het argument van kostenbesparing. Ook later kostten de oud-militairen de verzekering nog veel geld. Maar hun leven had wel aan kwaliteit gewonnen.
Dit artikel afdrukken