Tien jaar geleden verscheen in het medische vakblad Annals of internal medicine een artikel over vitamine D en botbreuken. "Een laag vitamine D-gehalte in het bloed wordt in verband gebracht met een hoger risico op heupfracturen. Meten van vitamine D bij vrouwen kan zinvol zijn om het risico op heupfracturen te herkennen."

Dat was de conclusie van het epidemiologische onderzoek. De publicatie geldt als het begin van de vitamine D-rage. Artsenlaboratoria – eerst in de Verenigde Staten, later verderop in de wereld - kregen het ineens heel druk met het meten van vitamine D in bloedmonsters.

Tien jaar later zijn er grote twijfels over de juistheid van die conclusie. Wordt het belang van vitamine D niet grotelijks overdreven? Heeft bijslikken wel enig nut?

Inmiddels is duidelijk dat vitamine D bij ongeveer 10% van alle lichaamsfuncties een rol speelt
The sunshine vitamin
Het is een van de grootste raadsels in de dwaaltuinen van de geneeskunde en de voedingswetenschappen: de relatie tussen botbreuken van vallende ouderen en vitamine D. Als een geïnteresseerde leek zich in deze materie verdiept, kan het even duren voordat het verband tussen vallen, zonnebaden en pillen slikken duidelijk wordt.

De botziekte rachitis was de eerste kwaal waarmee vitamine D in verband werd gebracht. Vitamine D voorkwam die zogenoemde Engelse ziekte. Kinderen in 19e eeuwse industriesteden kregen te weinig zonlicht en konden daarom te weinig vitamine D in de huid aanmaken. Hun botten bleven week en vergroeiden. Vitamine D uit zonlicht voorkwam dat: the sunshine vitamin!

Huib Stam
Word lid

Fijn dat je Foodlog leest! Dit artikel is gratis. Wil je dat wij kunnen blijven bestaan? Steun ons dan en word lid. Dat kan al vanaf €5,- per maand.


Inmiddels is duidelijk dat vitamine D bij ongeveer 10% van alle lichaamsfuncties een rol speelt. Vitamine D is eigenlijk geen vitamine, maar een (pro)hormoon. Het wordt in een aantal stappen via de lever en de nieren geactiveerd (en verandert steeds van naam). Het werkt in combinatie met receptoren door het hele lichaam, in allerlei paden door de stofwisseling.

De aanmaak van vitamine D in de huid is het mooiste biologische voorbeeld van hoe mensen, net als planten, afhankelijk zijn van de zon. Maar ook uit voedsel (moeilijk) en uit suppletie (gemakkelijk) krijg je vitamine D binnen. Vitamine D-pillen zijn goedkoop, vrij verkrijgbaar en niet aan te slepen bij de drogist.

Inmiddels heeft vitamine D de status van wonderolie. Het zou overal goed voor zijn. Maar het wordt toch vooral ouderwets geslikt tegen botbreuken, alleen of samen met calcium.

Verondersteld verband
De relatie tussen vitamine D en vallende ouderen zou als volgt in elkaar zitten. Vitamine D is een belangrijke stof voor de opname (in de darmen) van calcium uit de voeding. Calcium, dat veelal uit zuivel komt, is nodig om de botten te onderhouden. Idem voor fosfor, zink, magnesium en vitamine K. Bovendien heeft vitamine D een effect op het behoud van spierkracht. Ouderen met slappe spieren vallen vaak, ouderen met zwakke botten breken veel. Dat zou vitamine D-suppletie kunnen voorkomen. Vitamine D brengt ze niet alleen naar, maar houdt de mineralen ook in de botten, waar ze nodig zijn voor de stevigheid.

Het is een verondersteld verband, er was altijd veel onduidelijkheid over. Studies spreken elkaar tegen. Dat is sowieso een probleem bij onderzoek naar vitamine D. Epidemiologisch, observationeel en ecologisch onderzoek laat vaak zien dat vitamine D een wondermiddel is. Klinische trials, zoals RCT’s, laten vaak geen enkel voordeel van (extra) vitamine D zien.

Epidemiologisch, observationeel en ecologisch onderzoek laat vaak zien dat vitamine D een wondermiddel is. Klinische trials, zoals RCT’s, laten vaak geen enkel voordeel van (extra) vitamine D zien
Osteoporose of botontkalking bij ouderen is een groot probleem, waar met medicijnen uit de bisfosfonatengroep prima wat aan te doen is. Maar we willen natuurlijk zo min mogelijk pillen slikken, liever voorkomen dan genezen en toch zo lang mogelijk op de been blijven zonder hulp.

Een halve liter melk
Veel zuivel met calcium gebruiken, dat was het parool. Vrouwen na de overgang hebben meer last van osteoporose dan jongere vrouwen en mannen. De oudere generaties vrouwen hebben geleerd braaf een halve liter melk per dag te drinken, voor de calcium en de vitamine D. Baat het niet, dan schaadt het niet en melk is goed voor elk. (Niet helemaal waar: teveel calcium is een factor in aderverkalking, atherosclerose).

Klopt dat zuivelverhaal? Versterkt calcium de botten? Een van de uitgesproken twijfelaars is de Harvard-coryfee Walter Willett. In het hol van de leeuw, op een symposium over zuivel in Nederland in 2011, zei hij: "If you want to prevent bone fractures, forget the milk and take your cow for a walk." Bewegen, dat wil zeggen belasting van de botten, is beter dan calcium innemen.

Dat geldt nog onverminderd. Actieve ouderen zijn gezonder, ook hun botten en spieren. Use it or loose it, je botten worden brozer als je ze niet gebruikt. Niettemin wordt in vele studies waargenomen dat ouderen met fracturen vaak toch ook een laag vitamine D-gehalte in het bloed hebben. Suppletie is geboden voor groepen met hoog risico, naast ouderen ook vrouwen na de overgang, gesluierde vrouwen, iedereen die vaak binnen zit en personen met een donkere huid in het algemeen.

Niettemin wordt in vele studies waargenomen dat ouderen met fracturen vaak toch ook een laag vitamine D-gehalte in het bloed hebben
Er wordt nog altijd vanuit gegaan dat het de as ‘calcium-->vitamine D-->behoud van botsterkte’ is die invloed heeft op fracturen. Ook in de Nederlandse huisartsenij. Maar het is twijfelachtig of er in het algemeen een grens aan te geven is hoeveel vitamine D iemand in zijn systeem moet hebben om het risico op breuken (of welk ander risico ook) te verminderen.

Op zichzelf wonende ouderen
Eind 2017 verscheen in JAMA een kolossale meta-analyse door een aantal Chinese onderzoekers. Ze hadden alle RCT’s die ze konden vinden over vitamine D, calcium en botbreuken verzameld en uitgeplozen. Het waren gecontroleerde trials met supplementen en placebo’s, verstrekt aan op zichzelf wonende ouderen, dus niet woonachtig in verzorgings- of ziekenhuizen.

De uitkomst laat weinig ruimte voor discussie, lijkt het. “Het gebruik van supplementen met calcium, vitamine D of beide, vergeleken met placebo’s of geen behandeling, liet geen verband zien met een kleiner risico op breuken bij zelfstandige oudere volwassenen.”

Telkens als er een belangwekkend onderzoek naar vitamine D is gepubliceerd, is het wachten op de reactie van de Vitamin D Council, de website en het bedrijf van John Cannell, een wereldwijd gerespecteerd vitamine D-expert. De Vitamin D Council is de hemel voor alle mogelijk onderzoeken en ervaringen met vitamine D. Het is de eerste plek waar de geïnteresseerde leek moet zoeken.

Cannell begint zijn verweer tegen dit onderzoek met te memoreren dat vitamine D veel functies heeft: “Lange tijd werd vitamine D alleen erkend voor de rol die het heeft in botgezondheid. Inmiddels zijn er duizenden onderzoeken gepubliceerd die aantonen dat vitamine D een gunstige rol speelt in een groot aantal gezondheidskwesties. Om er een paar te noemen, vitamine D ondersteunt zowel de fysieke als de geestelijke gezondheid, helpt het immuunsysteem en regelt de inflammatie in het lichaam.”

Cannell laat zich niet van de wijs brengen en brengt een van zijn belangrijkste argumenten in stelling. Onderzoekers, in het bijzonder zij die RCT’s doen, werken vaak met te lage doses vitamine D. Er is een groot grijs gebied tussen te laag en voldoende vitamine D en tussen normaal en optimaal. Onderhavige meta-analyse bevat een aantal RCT’s die met een te lage dosis werkten, aldus Cannell. Geen wonder dat die niets opleveren.

Een gematigd erfelijke eigenschap
Eerder deze maand verscheen op The Conversation een vinnig stuk van Tim Spector, een Britse hoogleraar genetische epidemiologie. Hij reageerde met instemming op een nieuw onderzoek, gepubliceerd in de BMJ. Daarin werd geconcludeerd dat het geen enkele zin heeft vitamine D-suppletie voor te schrijven aan ouderen. Ze breken er geen bot minder om.

Een internationale studiegroep, met ook een Nederlandse inbreng, publiceerde in dat artikel de resultaten van het eerste onderzoek naar de erfelijkheid van het krijgen van botbreuken. “Het risico op een botbreuk is een gematigd erfelijke eigenschap,” stellen zij. Het onderzoek was opgezet als een meta-analyse van zogeheten genome wide association studies (GWAS). In dit soort studies worden genetische gegevens van grote groepen (hier 25 cohorten van over de gehele wereld) gekoppeld aan het voorkomen van een bepaalde kwaal in die cohorten, botbreuken in dit geval.

Er werden 15 genetische determinanten gevonden die verband hielden met de dichtheid van de botten. Alleen die bleken een ‘major causal effect’ te hebben op botbreuken. De genetische aanleg voor een laag vitamine D-gehalte en de calciumopname uit zuivel hadden geen invloed op het risico van botbreuk.

De sterkte van botten van ouderen wordt door meerdere factoren bepaald. De genetische aanleg voor stevige botten blijkt wel een rol van betekenis te spelen en het niveau van vitamine D en calcium niet. “Deze resultaten geven aan dat behandelingen met als doel de sterkte van de botten te vergroten waarschijnlijk beter zijn om fracturen te voorkomen dan wijdverbreide suppletie van vitamine D,” aldus een van de onderzoekers.

Iedereen gelooft graag in een wondervitamine en voelt dat het iets doet
Pseudo-kwaal
“Een pseudo-vitamine voor een pseudo-kwaal,” noemt Spector vitamine D. Er bestaat geen consensus over wat vitamine D-gebrek is en het meeste onderzoek is twijfelachtig, 'spurious'. “We hebben een nepziekte verzonnen die aangemoedigd wordt door vitaminefabrikanten, patiëntengroepen, voedingsmiddelenbedrijven en liefdadigheidsgroepen. Iedereen gelooft graag in een wondervitamine en voelt ‘dat het iets doet’.”

Herkenbaar? Zeer. Maar de epidemiologen gaan voorbij aan een groeiende hoeveelheid fundamenteel onderzoek waaruit blijkt dat vitamine D op genetisch niveau zeer actief is. Het stuurt honderden genen aan, die (veel) sterker tot expressie komen als ze gekoppeld zijn aan vitamine D dan zonder.

Hoe werkt vitamine D? Dat wordt steeds duidelijker. Een onderzoeksgroep van het Boston University Medical Center deed in 2013 met 8 proefpersonen meerdere geblindeerde testen om te achterhalen op welke genen vitamine D (gekoppeld aan receptoren) precies aangrijpt. Dat zijn onder meer de systemen die Cannell noemt, het immuunsysteem en de regulering van de inflammatie.

Opvallend is dat dit kleine onderzoek ook de twijfel bevestigt die dezer dagen te horen is over de juiste dosering. Zonder nu in detail te treden over microgrammen en Internationale Eenheden kan geconcludeerd worden dat er twee kampen zijn. In het ene kamp zegt men: haal je vitamine D uit zonlicht en voeding (eventueel versterkt met vitamine D), je hebt snel genoeg. In het andere kamp zeggen ze: zorg voor een extra dosis door suppletie, want vitamine D werkt beter naarmate je er meer van in je systeem hebt.

Wat is een juiste dosis vitamine D?
Daarover verschillen de meningen. Enerzijds heeft niet iedereen evenveel nodig om goed te functioneren, wat het opmaken van een algemeen beeld vrijwel onmogelijk maakt. Anderzijds is het maar de vraag of meer ook beter is. En hoeveel meer dan? Een overdosis vitamine D komt alleen voor bij extreem hoge dagelijkse innames. Er zijn fanatiekelingen die abusievelijk denken dat zeer hoge doses navenant meer effect hebben. Het risico zit hem dan niet in te veel vitamine D, maar in te veel calcium.

In het laboratorium wordt de hoeveelheid actieve vitamine D (1,25dihydroxycalciferol, kortweg calcitriol) in het bloed gemeten en uitgedrukt in nanogram per milliliter bloed of in nanomol per liter (nmol/l). In Nederland rekent men de sterkte van vitaminepillen in microgrammen (mcg). Pilletjes van de drogist bevatten 10, 25 of 50 mcg per stuk.

Er is een bijna lineair verband tussen de hoeveelheid vitamine D die dagelijks met pillen (of uit zonlicht) wordt ingenomen en de stijging van vitamine D in het bloed. Daarom is het mogelijk met geregelde suppletie de waarde in het bloed te verhogen.

Wat is nu de juiste dosering om voldoende vitamine D, of meer, in het bloed te krijgen en te houden? Opmerkelijk is dat de aanbevelingen in de loop der tijd hoger zijn geworden.
Het Voedingscentrum adviseert 10 mcg per dag in te nemen. Dat leidt tot een niveau van 30 nmol/ l. Ouderen van boven de 70 moeten 20 mcg nemen, dat leidt tot 50 nmol/l. In andere Europese landen geldt 20 mcg voor iedereen.

De Vitamin D Council, maar ook de Amerikaanse Endocrine Society, geven als veilige bovengrens voor volwassenen 250 mcg aan. Daarmee kan het peil in het bloed oplopen tot boven 100 nmol/l. Dat is ook wat iemand die de hele dag in de buitenlucht loopt of werkt met (deels) ontbloot lichaam uit het zonlicht opdoet. Dat is volkomen veilig. Gevaarlijk begint het te worden bij 1000 mcg, een absurd hoge inname.

Een niveau van 30 nmol/l wordt gezien als voldoende vitamine D. Alles daaronder geldt als een tekort en dat komt nog bij heel veel personen voor. Alles daarboven is beter en zonder gevaar. 100 nmol/l is volgens veel vitamine D-deskundigen optimaal.


Dit artikel afdrukken