Het aspirientje doet geen wonderen meer

Voor een paar dubbeltjes koop je bij de supermarkt een doosje met twintig paracetamollen. Die verzachten een week hoofdpijn en griepverschijnselen. Artsen geven ze na een ingreep in het ziekenhuis mee en adviseren je een ‘spiegel’ in stand te houden, door er om de zoveel uur twee te slikken, probleemloos weken achtereen.

Aspirine, paracetamol, ibuprofen: met handen tegelijk gaan ze naar binnen. Door te experimenteren met zelfmedicatie bereik je wonderbaarlijke resultaten. Twee para’s en twee ibu’s tegelijk werken heel goed tegen die lage rugpijn. Diclofenac gaat nog beter.

Het ruime gebruik van vrij verkrijgbare pijnstillers is volkomen geaccepteerd. Niemand lijkt zich af te vragen of langdurig gebruik wel zo goed is. Vlees en E-nummers, dat is pas slecht. Alleen al op grond van de getallen mag het een wonder heten dat er zo weinig klachten zijn over pijnstillers.

Opoid crisis
De schrik kwam er behoorlijk in toen bekend werd dat oxycodon, het nieuwe lievelingsmiddel van de farmaceutische industrie (omdat er nog wat aan te verdienen valt), een ware golf van verslaving heeft veroorzaakt. Miljoenen Amerikanen slikken dat opiaat op voorschrift van hun gulle dokter. Ze raken eraan verslaafd en worden depressief als ze gaan afkicken.

Maar ook een half miljoen Nederlanders slikken oxycodon, dat tweemaal zo sterk is als het chemisch verwante morfine. Dat is een verdrievoudiging sinds 2011, rekende de Volkskrant uit. Voorheen kregen alleen terminale kankerpatiënten het voorgeschreven, nu slikt iedereen met een beetje rugpijn het.

De opioïdencrisis heeft in de Verenigde Staten al honderdduizenden levens geëist. Het is de grootste doodsoorzaak onder de bevolking onder de 50 jaar. Maar oxycodon is geen aspirientje.

Zoals elk antistollingsmiddel heeft aspirine als vervelend bijeffect dat er bloedingen kunnen ontstaan, vaak in de maag, waar de afgeremde enzymen geen beschermende laag op de maagwand kunnen vormen

Kinderaspirientje
Onder de merknaam aspirine werd acetylsalicylzuur eind 19e eeuw door Bayer op de markt gebracht. Het was decennia lang de belangrijkste vrij verkrijgbare pijnstiller, voordat het concurrentie kreeg van paracetamol en NSAID’s, zoals ibuprofen.

Aspirine heeft evenals vele andere pijnstillers een anti-inflammatoire werking. Het remt de vorming van de enzymen COX 1 en (in mindere mate) COX 2 en van een prostaglandine, een paracrien (plaatselijk werkzaam) hormoon. Die stoffen hebben functies in pijnoverdracht, koorts en inflammatie en ook een remmende werking op bloedstolling.

Dat remmen van de ontstekingsreactie en de bloedverdunnende werking blijken een beschermende functie op het hart te hebben. Daar kwam een Amerikaanse huisarts in de jaren veertig van de vorige eeuw achter, maar het duurde nog veertig jaar voordat een onderzoek van Harvard aantoonde dat oudere mannen aanzienlijk minder hartaanvallen beleefden (maar niet minder overleden door hartkwalen) als ze dagelijks een aspirientje slikten.

Een kleine dosis, een kinderaspirientje van 100mg per dag, is al voldoende om te voorkomen dat het bloed te dik wordt en stolt bij een vernauwing in de slagaderen. Maar zoals elk antistollingsmiddel heeft aspirine als vervelend bijeffect dat er bloedingen kunnen ontstaan, vaak in de maag, waar de afgeremde enzymen geen beschermende laag op de maagwand kunnen vormen.

In het kielzog van de onderzoeken naar aspirine en hartkwalen kwam nog een andere beschermend effect naar voren: op kanker

Niettemin wordt aspirine veel preventief gebruikt door oudere mannen en vrouwen die het risico lopen op een (eerste) hartaanval of herseninfarct. En in een hogere dosering (300mg) als antistollingsmiddel door patiënten na een hartinfarct, een TIA of hartritmestoornissen en trombose.

Ook tegen darmkanker
In het kielzog van de onderzoeken naar aspirine en hartkwalen kwam nog een andere beschermend effect naar voren: op kanker. En dan in het bijzonder colorectale kanker, aan de dikke darm en de endeldarm. In een overzichtsartikel van het Amerikaanse National Cancer Institute wordt de stand van zaken tot februari 2017 opgesomd. Observationeel onderzoek laat inderdaad aanmerkelijke vermindering zien van het voorkomen van darmkanker bij personen die dagelijks aspirine slikken.

Die observaties moesten bevestigd worden door klinische trials, en die waren nog niet (overtuigend) gedaan. De bescherming tegen kanker zou ook verlopen via de onderdrukking van de inflammatie. Dat kan ook bereikt worden via andere wegen, waaronder goede voeding en andere medicatie. Dat maakt het isoleren van het effect van aspirine lastig.

Wat wel duidelijk wordt uit de observaties naar aspirine en kanker, is dat leeftijd en lichaamsgewicht factoren zijn die de werkzaamheid van aspirine sterk kunnen beïnvloeden. Daarom had de task force van de U.S. Preventive Service (USPSTF) al in 2016 aanbevelingen opgesteld op basis van leeftijd. Alle volwassenen tussen 50 en 59 jaar, die de komende tien jaar een kans van 10% op een hartaanval of darmkanker hebben (hoe weet je dat?), moeten preventief aspirine gaan slikken. Maar ze moeten dat dan wel tien jaar volhouden (!).

De onderzoeksresultaten voor deze leeftijdsgroep lijken vrij stevig.

Geen aanmerkelijk lager risico
Ouderen, van 60 tot 69 jaar en ook met een kans van 10% op genoemde aandoeningen, moeten ook dagelijks aspirine slikken. Als ze er tenminste zin in hebben en als ze denken dat de voordelen groter zijn dan de nadelen van eventuele bloedingen. Hier zijn de uitkomsten minder solide.

Dat is dus een advies van niks, goedbeschouwd. Maar wel volledig naar waarheid en eerlijk gebaseerd op het zachte bewijs dat er is. Wat er eigenlijk staat is dat je tussen je 50ste en je 60ste elke dag een kinderaspirientje moet slikken, hopen dat je geen maag- of darmbloeding krijgt en ook maar hopen dat je geen hartaanval of darmkanker krijgt. En als je dat inderdaad niet krijgt, zal je nooit weten of het door die berg aspirientjes kwam. Als je boven de 60 bent is de belofte al een stuk zwakker.

Onder de kop Taking Daily Aspirin May Be Risky for Healthy Older Adults: Study schrijft Time over drie recente Australisch-Amerikaanse onderzoeken naar het nut van het langdurig dagelijks innemen van 100 mg aspirine, een lage dosis, door ouderen van boven de 65. Het waren gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken, met een controlegroep die een placebo kreeg. De artikelen verschenen onlangs in het medische vakblad New England Journal of Medicine (NEJM).

De onderzoekers voegen er uitdrukkelijk aan toe dat het niet hun bedoeling is om het aspirinegebruik te ontraden. Praat eerst met uw dokter, zeggen ze

Uit het eerste onderzoek kwam: “Het gebruik van een lage dosis aspirine als primaire preventie strategie bij oudere volwassenen resulteerde in een aanmerkelijk hoger risico op ernstige bloedingen en resulteerde niet in een aanmerkelijk lager risico op hart- en vaatziekten dan placebo.”

Uit het tweede onderzoek kwam: “Onder ogenschijnlijk gezonde oudere volwassenen die dagelijks aspirine kregen werd een hogere sterfte door alle oorzaken waargenomen dan onder degenen die een placebo kregen. Die sterfte werd in de eerste plaats toegeschreven aan kanker.”

Uit het derde onderzoek: “Aspirinegebruik door gezonde oudere personen verlengde niet hun ongevalvrije overleven gedurende een periode van 5 jaar, maar leidde tot een hoger aantal bloedingen dan placebo.”

De onderzoekers voegen er uitdrukkelijk aan toe dat het niet hun bedoeling is om het aspirinegebruik te ontraden. Praat eerst met uw dokter, zeggen ze.

Misschien durft hij of zij u te adviseren maar zo min mogelijk pijnstillers van welke soort ook te slikken. Want het adagium ‘helpt het niet, het schaadt ook niet’ gaat ook niet meer op. De eerste signalen dat allerlei medicijnen (blijvende) schade aan het microbioom in de darmen toebrengen worden al opgevangen.