Opinie De ADH deugt niet

“HOERA!: Reclame Code Commissie: spotje vitaminemerk Swisse is onjuist en misleidend”, twitterde journalist en programmamaker Teun van de Keuken op 1 februari na een uitspraak van de commissie. Hij had een klacht ingediend over een reclame van een voedingssupplementenfirma.

“HOERA”, zeggen ook wij. Maar wel om een heel andere reden. Namelijk dat er eindelijk aandacht is voor de ADH, die onterecht een veel te prominente rol speelt in het voedingsbeleid in Nederland en dus in de voorlichting. In het komende nummer van Fit met Voeding durven wij zelfs te zeggen dat de ADH niet deugt.

Aan tafel bij Jinek zat Teun van de Keuken. Hij begaf zich direct op glad ijs. Niet dat iemand het doorhad: hij was – zoals vaker gebeurt op tv – koning éénoog in het land der blinden

Op 4 januari gebeurde het écht: in een populair tv-praatprogramma (Jinek) werd serieus gediscussieerd over de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid (ADH) voor de verschillende vitaminen en mineralen. Voor ons gevoel is dat niet eerder gebeurd. De ADH lijkt eerder iets voor een saaie commissievergadering van de Gezondheidsraad of een werkcollege in een achterafzaaltje van de Wageningen Universiteit. Daarom zaten we meteen rechtop.

Aan tafel bij Jinek zat Teun van de Keuken. Hij begaf zich direct op glad ijs. Niet dat iemand het doorhad: hij was – zoals vaker gebeurt op tv – koning éénoog in het land der blinden. Van de Keuken kon zich gedurende een aantal minuten ontpoppen tot ‘ADH-ingewijde’, zonder dit te zijn. Maar intussen vestigde hij wél de aandacht op de ADH, en dat is heel welkom.

Drijfzand
Aanleiding voor Van de Keukens aanwezigheid bij Jinek, was de klacht die hij eind december heeft ingediend bij de Reclame Code Commissie tegen vitamineproducent Swisse. Hij was gevallen over een zinnetje in de voice-over van een tv-commercial: ‘Wist je dat de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vitamines eigenlijk het minimum is, en kom je daar wel altijd aan?’ Hij had gebeld met hoogleraar Jaap Seidell, met het Voedingscentrum en de Gezondheidsraad, en daarvan verslag gedaan in de Volkskrant. De genoemde bronnen bevestigden dat de producent de definitie van de ADH fout had geïnterpreteerd. Maar had Van de Keuken écht verstand van zaken gehad, dan had hij geweten dat dit slechts een gering vergrijp is. Hij had zich beter op de ADH zélf kunnen werpen. Dan zou hij er achter zijn gekomen dat deze op drijfzand gebouwd is. Hij zou hebben ontdekt dat deze grootheid in de vorige eeuw is gebaseerd op een opeenstapeling van aannames.

In het beste geval is de ADH te vergelijken met een fata morgana ofwel luchtspiegeling: vanaf een afstandje lijkt het heel wat, maar eenmaal dichterbij blijkt het een ontluisterende vergissing

Voor details verwijzen we naar ons boek Fit met Voedingssupplementen. Maar het komt erop neer dat de voedingsautoriteiten zich rond de ADH’s te buiten zijn gegaan aan nattevingerwerk en ongeremd speculeren, terwijl ze wél een vergaande nauwkeurigheid en daarmee betrouwbaarheid pretenderen. Een voorbeeld zijn de ADH’s voor de B-vitaminen met een cijfer achter de komma, zoals een ADH van 1,1 mg vitamine B1 voor de meeste volwassenen. In het beste geval is de ADH te vergelijken met een fata morgana ofwel luchtspiegeling: vanaf een afstandje lijkt het heel wat, maar eenmaal dichterbij blijkt het een ontluisterende vergissing.

Onzinklacht
Terug naar Van de Keuken. Wel jammer: alle energie die gaat zitten in een ‘onzinklacht’. Want als je dan tóch over een ADH-zinnetje wilt vallen, doe dat dan over deze leugen van het Voedingscentrum: ‘Wie zich houdt aan de ADH's, krijgt zeker voldoende binnen.’

Om kort te gaan: de aangeklaagde vitamineproducent zit er formeel naast. De ADH is namelijk niet het ‘minimum’. Tegelijk zijn de ADH’s van de verschillende voedingsstoffen voor veel mensen (veel) te laag. Het draagt bij aan de opvatting dat in Nederland nauwelijks nog voedingstekorten voorkomen. Dat is wat de Gezondheidsraad en het Voedingscentrum uitdragen. Terwijl voedingstekorten bijdragen aan veel chronische ziekten, zeker bij oudere mensen. Dus zit ook het Voedingscentrum ernaast. En dat is kwalijker: reclame-uitingen zijn mensen geneigd te wantrouwen, terwijl ze een overheidsinstantie denken te mogen geloven. En met hen Teun van de Keuken.

Intussen vormen de ADH’s het hart van het voedingsbeleid in Nederland, inclusief dat van de Schijf van Vijf. Er is rond de ADH’s een hele systematiek opgetuigd, met een onderverdeling naar leeftijdscategorie en geslacht. Dit wekt de schijn van op de persoon afgestemde voedingsbehoeften. Maar vergeet niet: al die ADH’s zijn gebaseerd op de behoeften van de ‘gemiddelde’ mens, die niet bestaat en evenmin erg relevant is. Bij de ADH hebben we altijd te maken met een theoretische en statistische constructie, met nauwelijks praktische betekenis voor het individu.

Anno 2018 is de ADH een grootheid die als werkbare maatstaf volkomen is achterhaald, niet meer klopt, niet meer relevant is en de vooruitgang binnen de voedingswetenschap ophoudt

Achterhaald
Je kunt het ook zo stellen: de ADH wortelt in de vorige eeuw, toen men krampachtig naar enige houvast zocht. In die tijd was de ADH nog in zekere zin relevant en bedoeld om het merendeel van de bevolking te vrijwaren van (acute) gebreksziekten zoals scheurbuik. Maar anno 2018 is de ADH een grootheid die als werkbare maatstaf volkomen is achterhaald, niet meer klopt, niet meer relevant is en de vooruitgang binnen de voedingswetenschap ophoudt.

Tegen het eind van het tweede decennium van het nieuwe millennium lijken we onherroepelijk af te koersen op een ‘gepersonaliseerde’ voeding (personalized nutrition). De laatste jaren benadrukken steeds meer wetenschappers het belang van een gepersonaliseerd voedingsadvies boven algemene aanbevelingen. Zoals de onderzoekers van het Weizman Institute of Science in Israël, die vooral op de verschillen tussen mensen wijzen in hun recente boek The Personalized Diet.

Biochemische individualiteit
De basis voor deze benadering is gelegd door één van de grote namen uit de orthomoleculaire wetenschap: Roger J. Williams (1893-1988). Hij ontdekte vitamine B5 en gaf foliumzuur zijn naam. Maar in zijn autobiografie schreef hij dat hij het liefst herinnerd wilde worden om zijn wetenschappelijk werk over de individuele verschillen tussen mensen, ofwel de ‘biochemische individualiteit’. Williams benoemde de grote verschillen tussen mensen voor wat betreft hun anatomie (zoals lengte, gewicht en vorm/gewicht van de verschillende organen), hun compositie (bloedgroep, bloedconcentraties van voedingsstoffen, hormonen en eiwitten), de enzymatische activiteiten, enzovoort. Bij al deze verschillen ging het niet om afwijkingen van 10 of 20%, zelfs niet van 50%, maar om verdubbelingen of meer.

Williams stelde dat ‘praktisch ieder mens in bepaalde opzichten een afwijking is’. De micro-voedingsomgeving van de lichaamscellen beschouwde hij van cruciaal belang voor behoud van gezondheid. Tekorten in deze omgeving zag hij als een belangrijke oorzaak van ziekte. Wanneer we de biochemische individualiteit serieus nemen, verdampt het fundament onder de ADH’s. Bovendien: we verschillen onderling niet alleen ‘biochemisch’, maar ook qua leefomstandigheden (van roken en alcoholgebruik tot intensief sporten). En zelfs daar zijn onze ADH’s niet op afgestemd.

"Praktisch ieder mens is in bepaalde opzichten een afwijking", Roger J. Williams (1893-1988)

Voor ‘gezonde’ mensen
Los van deze basale kritiek, is ook nog wel het een en ander aan te merken op de manier waarop met de ADH’s wordt omgegaan. Zoals door de huisarts, in het ziekenhuis en in verpleeghuizen. Een citaat uit het factsheet ‘Aanbevelingen voor vitamines, mineralen en spoorelementen’ van het Voedingscentrum: ‘Er zijn voedingsnormen vastgesteld voor de hoeveelheden microvoedingsstoffen die gezonde mensen nodig hebben’. Ook de Gezondheidsraad stelt dat de aanbevolen hoeveelheden alleen gelden voor ‘gezonde’ mensen.

Maar wat is ‘gezond’? Miljoenen mensen in Nederland slikken medicijnen tegen een of andere ziekte of om bepaalde risicofactoren tegen te gaan, zoals een hoog cholesterol of hoge bloeddruk. Het Voedingscentrum onderkent in haar encyclopedie dat deze groepen hogere behoeften kunnen hebben: ‘Een tekort aan mineralen of spoorelementen komt in de westerse samenleving eigenlijk niet meer voor, tenzij er sprake is van eenzijdige eetgewoonte, of langdurige ziekte of chronisch medicijngebruik’.

Kortom: de ADH-waarden die de Gezondheidsraad voor gezonde mensen heeft opgesteld, zijn niet van toepassing op patiënten en evenmin in alle keukens waar maaltijden voor hen worden bereid. Maar voor zover wij weten is de huidige stand van zaken dat, in het speciale geval dat voeding in de geneeskunde wordt betrokken, er vrijwel uitsluitend wordt gerefereerd aan de ADH’s. Een kunstfout, die patiënten veel schade berokkent.

Kortom: de ADH-waarden die de Gezondheidsraad voor gezonde mensen heeft opgesteld, zijn niet van toepassing op patiënten en evenmin in alle keukens waar maaltijden voor hen worden bereid

Ook ‘chronische ziekten’
Over ziekten gesproken. Oorspronkelijk moest de ADH Nederlanders beschermen tegen de klassieke ‘gebreksziekten’. Later kwamen daar zomaar de ‘chronische’ ziekten bij, zonder dat de ADH’s wezenlijk werden bijgesteld (Voedingsnormen. Gezondheidsraad, 2000). Het Voedingscentrum meldt dan ook op haar website: ‘Voedingsnormen worden gebruikt om aan te geven welke inname gewenst is om geen last te krijgen van tekorten, of om chronische ziekten te voorkomen.’

Maar hier bieden de autoriteiten schijnzekerheid. Je denkt dat wanneer je de ADH binnen krijgt, je preventie van allerlei chronische ziekten goed geregeld is. Echter: de Gezondheidsraad wijst met haar strenge maatstaven de meeste oorzakelijke verbanden tussen voedingstoffen en chronische aandoeningen resoluut af. Om een voorbeeld te geven: onderhand – na zo’n honderd jaar – is de Gezondheidsraad er wel van overtuigd dat de gebreksziekte rachitis (‘Engelse ziekte’) kan worden voorkomen met vitamine D. Maar níet dat deze vitamine in voldoende hoge dosering (véél hoger dan de ADH!) – dus onvermijdelijk in de vorm van een hooggedoseerd voedingssupplement – preventief werkt tegen hart- en vaatziekten, auto-immuunziekten zoals multiple sclerose, diabetes, depressies en verschillende vormen van kanker. En tóch wordt de ADH gepresenteerd als de ‘gouden standaard’ tegen chronische ziekten. Dit is misleiding – anders kunnen we het niet zeggen.

Achterstallig onderhoud
Maar er zijn rond de ADH’s méér beloften gedaan die niet zijn ingelost. In 1982 besloot de toenmalige Voedingsraad, die later opging in de Gezondheidsraad, dat de Commissie Voedingsnormen er zorg voor zou dragen dat de ADH’s actueel bleven en elke vijf jaar opnieuw zouden worden beoordeeld. Een loze belofte, want voor elke voedingsstof verschijnt niet elke vijf jaar een nieuw advies. Eerder holt de Gezondheidsraad achter de feiten aan, door pas een commissie aan het werk te zetten wanneer over een voedingsstof zóveel wetenschappelijke gegevens wereldwijd worden gegenereerd dat het verwijtbaar zou zijn als daar niet op zou worden gereageerd.

Volgens het Voedingscentrum zijn vanaf 2000 alleen de ADH’s voor calcium, de B-vitamines en vitamine D bijgesteld. Voor vitamine K bestaat nog geen officiële ADH, maar er is wel een richtlijn voor borstgevoede zuigelingen en die is intussen ook aangepast. Al met al een schrale oogst.

Verschillen per land
Ook opmerkelijk: de ADH’s kunnen verschillen per land en instantie. Terwijl voedingsdeskundigen de ADH’s vaststellen op basis van dezelfde wetenschappelijke literatuur. Deze verschillen worden op diverse manieren goedgepraat. Zo wijst het Voedingscentrum op ‘verschillen in voedingsgewoonten’ tussen landen, ‘verschillende interpretaties van gegevens’ en ‘gebruik van andere marges of andere waarden over de opname van vitamines en mineralen’. Een beter bewijs voor de geldende willekeur is nauwelijks te vinden.

Een voorbeeld: vitamine C. De ADH voor volwassenen bedraagt in Nederland nu 75 mg, een verhoging van 50% ten opzichte van 1994 (50 mg). In de VS is de ADH in 2000 voor mannen verhoogd van 60 mg naar 90 mg en voor vrouwen naar 75 mg. In buurland België geldt voor volwassenen intussen een ADH van 110 mg vitamine C. Dat is bijna 47% méér dan in ons land. En véél meer dan de voedingsnorm van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO): 45 mg.

Maar daarmee misken je de ernst van de situatie: de vorige ADH zat ernaast – punt. En je hebt jezelf letterlijk tekort gedaan als je die serieus hebt genomen

Voortschrijdend inzicht?
Als een ADH wordt bijgesteld, betreft het meestal een verhoging. Vitamine D is een ander voorbeeld. In de periode 1997-2008 werd in ons land nog een ADH van 0 tot 2,5 mcg (100 IE) voor de meeste mensen voldoende geacht. In 2008 adviseerde de Gezondheidsraad een vitamine D-inname van 2,5 mcg (100 IE) tot 5 mcg (200 IE) voor het merendeel van de bevolking. In 2012 volgde een nieuwe aanbeveling en achtte men 10 mcg (400 IE) voldoende (vanaf 70 jaar: 20 mcg). In omringende landen zie je hetzelfde patroon, al gaat het daar vaak sneller dan bij ons. Zo geldt in Zwitserland voor de algemene bevolking inmiddels een ADH van 20 mcg (800 IE).

Deze variaties zeggen niet alleen iets over de nauwkeurigheid, maar ook over de zinloosheid van de ADH’s. Het betekent dat de aanbevelingen uit voorgaande periodes onjuist waren. Je kunt dit proberen weg te wuiven, onder het motto: voortschrijdend inzicht! Maar daarmee misken je de ernst van de situatie: de vorige ADH zat ernaast – punt. En je hebt jezelf letterlijk tekort gedaan als je die serieus hebt genomen. Hetzelfde geldt trouwens voor de ADH die nú van kracht is, want de volgende aanpassing gloort al aan de horizon. Een gokje: uiterlijk 2025 zal de ADH van vitamine D opnieuw worden verhoogd.