De verslechtering van de gangbare dagelijkse voeding van de laatste decennia zou veel meer ziektelast laten zien als er niet een geducht middel was dat veel ellende maskeert: maagzuurremmers. Deze verwante medicijnen zijn zeer effectief tegen de gevolgen die de aanmaak van te veel maagzuur kan hebben. Alle medicijnen hebben bijwerkingen, ook de maagzuurremmers.

In elke huisartsenpraktijk is het voorschrijven van maagzuurremmers dagelijks werk. Maagzuur is een plaag, Rennies helpen, maar niet voldoende tegen ‘zuurbranden’.

Maagzuur is een plaag, Rennies helpen, maar niet voldoende tegen ‘zuurbranden’
Maagzuurremmers van het soort PPI, proton pump inhibitors (protonpompremmers), blokkeren de doorgang voor waterstofionen in de celwanden in de maag, waardoor de productie van maagzuur daalt en de pH-waarde in de maag stijgt. En dat voel je. Niet alleen als je een maagzweer of een Helicobacter pylori-infectie hebt, of last hebt van wat zo plastisch ‘regurgitatie’ heet (reflux, of ‘het zuur’). Maar ook alledaagse indigestie door een slechte vertering van te veel en te vet eten.

Omeprazol
Er zijn maagzuurremmers die anders werken, maar die zijn minder effectief. De PPI omeprazol staat op plaats drie van de meest geslikte soorten medicijn, na de pijnstiller diclofenac en het antibioticum amoxilline. Omeprazol is ook zonder recept verkrijgbaar, dat verklaart de populariteit voor een groot deel uiteraard. Er is een relatie met nummer één diclofenac en aanverwante zogeheten NSAID’s, zoals ibuprofen. PPi’s worden bijna standaard voorgeschreven aan ouderen boven de zestig als maagbeschermer bij gebruik van die pijnstillers en andere medicijnen die maagklachten kunnen veroorzaken.

Toen omeprazol in 1988 op de markt kwam, was sprake van een revolutie in de geneeskunde. Maagzweren, een verlammende kwaal, konden nu met een eenvoudig pilletje genezen worden. Daarvoor waren langdurige en onzekere behandelingen nodig, zelfs chirurgische, om van een maagzweer af te komen. Omeprazol en het later geïntroduceerde pantoprazol en andere -prazolen bleken ook werkzaam tegen andere kwalen waarbij maagzuur opspeelde, in het bijzonder aandoeningen aan de maag en de slokdarm. Het risico op een aantal kwalen, waaronder slokdarmkanker en de veel voorkomende Barrett-slokdarm wordt met PPI’s verkleind.

Richtlijnen
Zoals bij elk medicijn is het advies de kleinst werkzame doses te nemen en het niet langer dan noodzakelijk te slikken. De voorzichtige protocollen voor behandelaren adviseren na een aantal weken te stoppen met PPI’s en af te wachten of de klachten terugkeren. Ga daarna eventueel op zoek naar andere behandelingen. De richtlijnen in dezen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bevatten ook aanwijzingen voor ‘voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling’.

In Nederland slikken naar schatting 2 miljoen mensen PPI’s. Ook al zijn de risico’s op ongewenste bijwerkingen klein, in zo’n grote groep zijn het er toch duizenden die ernstig nadeel ondervinden.
De omzichtigheid van de huisartsen – die niet strikt wordt nageleefd - is ingegeven door de onzekerheid over bijeffecten van langdurig gebruik van PPI’s. Het remmen van het maagzuur beïnvloedt de chemische samenstelling van het maagvocht. Microbiologisch leven dat (niet voor niets) onderdrukt werd door het zuur, kan weer floreren in een minder zure omgeving. Dat heeft consequenties, die in de loop der tijd beetje bij beetje duidelijk zijn geworden. PPI’s hebben bijvoorbeeld invloed op de opname in de spijsvertering van magnesium en vitamine B12. Gebruikers van PPI’s krijgen daarom het advies die bij te slikken.

Ernstiger is dat PPI’s worden verdacht van betrokkenheid bij een aantal kwalen die ontstaan door bacteriële infecties in de maag
Maagkanker
Ernstiger is dat PPI’s worden verdacht van betrokkenheid bij een aantal kwalen die ontstaan door bacteriële infecties in de maag en de darmen. Aangetoond is dat het risico op maagkanker verdubbelt voor wie met PPI’s behandeld werd tegen H. pylori. Uit een vergelijkende studie met een andere soort maagzuurremmers kwam dat gebruikers van PPI’s de helft (45%) vaker maagkanker kregen, maar altijd nog bij een laag absoluut risico.

Ook hebben PPI’s bijwerkingen buiten het spijsverteringskanaal, onder meer op het hart (ritmestoornissen), de nieren en de lever (ontstekingen), de botten (osteoporose) en de luchtwegen (kortademigheid). Daarover ontstond in 2017 lichte paniek door een uitzending van het programma Kassa!. Een onderzoek van de Groningse maag-lever-darm hoogleraar Rinse Weersma toonde aan dat de darmflora van gebruikers van PPI’s aanzienlijk kon verschillen van die van niet-gebruikers. Door het verzwakken van de werking van het maagzuur overleven bepaalde soorten bacteriën (onder meer Clostridium difficile) die zich in de darmen nestelen, waar ze eigenlijk niet thuishoren en andere verdringen.

De bijwerkingen zijn gering, de risico’s op ernstige kwalen klein, dus waarom zou je stoppen met een middel dat zo voortreffelijk de gevolgen van een ongezond voedingspatroon corrigeert?
Herhaalrecepten
Weersma deed via Kassa! de oproep protonpompremmers uit de vrije verkoop te halen. Het middel is te gemakkelijk verkrijgbaar. Artsen schrijven te gemakkelijk het (zware) medicijn voor, ook als de klachten meevallen. Met automatische herhaalrecepten blijft het gebruik in stand, zonder dat het met de huisarts geëvalueerd wordt. De bijwerkingen zijn gering, de risico’s op ernstige kwalen klein, dus waarom zou je stoppen met een middel dat zo voortreffelijk de gevolgen van een ongezond voedingspatroon corrigeert?

De beste reden om met medicatie te stoppen is omdat het niet nodig is het te gebruiken. Een studie van het Radboud UMC uit 2019 onthulde dat strikt genomen 90% van de PPI-gebruikers er geen medische indicatie (meer) heeft. Als gebruikers stoppen, komen de oude klachten vaak weer terug. Een goed leefstijladvies is dan te verkiezen boven weer beginnen met de pillen, aldus de onderzoekers van het Radboud.

Zwaluwtje
PPI’s houden medische onderzoekers flink bezig. In talloze studies duikt het middel op, meestal in ongunstige zin. De teneur van die studies is meestal waarschuwend. Blijf die krachtige maagzuurremmers niet gebruiken als het niet strikt nodig is.

Eén recente Amerikaanse studie heeft een verrassend positieve uitslag. Obese, postmenopauzale vrouwen die PPI’s slikken hebben een kleinere kans op darmkanker dan niet-gebruikers of gebruikers van andere soorten maagzuurmedicatie. Maar dat is één zwaluwtje aan een verder toch licht bewolkte hemel.

Dit artikel afdrukken