Goed nieuws voor de vele Nederlanders die de strijd met hun overgewicht zijn aangegaan. Het Zorginstutuut heeft eind mei geadviseerd het medicijn Mysimba te vergoeden uit het basispakket. Mysimba is de merknaam van de combinatie van twee medicijnen, naltrexon en bupropion, beide psychofarmaca en afzonderlijk al opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS).

Voorwaarde is wel dat de gebruiker ook deelneemt aan de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). Dat is het tweejarige behandelingstraject dat mensen met overgewicht naar een gezonde leefstijl en eetgewoonte moet leiden.

Saxenda
In april werd een ander obesitasmedicijn, Saxenda, beschikbaar gesteld voor een kleine groep patiënten met zogeheten morbide obesitas, met een BMI hoger dan 35, die “een extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico” hebben, volgens het Zorginstituut.

In Nederland is Ozempic nog niet toegelaten voor de behandeling van obesitas, maar dat is een kwestie van tijd
Saxenda is de handelsnaam van liraglutide. Liraglutide bootst het natuurlijk geproduceerde hormoon GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) na, dat door het slijmvlies van de darmen wordt geproduceerd. GLP-1 stimuleert de alvleesklier tot de productie van insuline, vermindert de eetlust en vertraagt ook de beweging van voedsel in de darmen.

Datzelfde doet semaglutide, dat ook al als het diabetesmedicijn Ozempic wordt voorgeschreven en waarmee in grotere doses heel goede resultaten als vermageringsmedicijn bereikt worden. In Nederland is Ozempic nog niet toegelaten voor de behandeling van obesitas, maar dat is een kwestie van tijd.

Hartproblemen
De nieuw toegelaten medicijnen in combinatie met de GLI zijn zeer welkome interventies, en ook betaalbaar. Dat laatste argument wordt weleens genoemd als de hoge kosten van een maagverkleining door een bariatrische operatie aan de orde komen. Het hele traject van een operatie kost al gauw tienduizend euro, dat ook vergoed wordt uit het basispakket.

De reden om een bariatrische ingreep te vergoeden is dat ervan verwacht kan worden dat de patiënt later veel minder zorg nodig zal hebben dan wanneer er niet behandeld wordt. Een maagverkleining is nog altijd de meest effectieve manier om blijvend gewichtsverlies te bereiken, tot gemiddeld 25 procent.

Een Nederlandse onderzoeksgroep bracht met een literatuurstudie in kaart of maagverkleiningen behalve in gewichtsverlies en een betere glucosehuishouding ook resulteren in een betere hartgezondheid. Dat lijkt zeer voor de hand te liggen, want wie fors afvalt wordt gezonder, kan weer sporten, moet op zijn eten letten (vanwege de kleine nieuwe maag) en blijft vaak permanent onder controle van een internist. Maar zo gemakkelijk is die cardiovasculaire winst nog niet aan te tonen, blijkt uit de studie, die verscheen in het vakblad European Heart Journal.

Onethisch
‘Wat is het effect van bariatrische chirurgie op sterfte en cardiovasculaire ziekte?’ Dat was de vraag die met een systematische review en meta-analyse van de bestaande literatuur beantwoord moest worden. De onderzoekers (chirurgen en cardiologen verbonden aan bariatrische centra) vonden 39 artikelen die aan de criteria van deugdelijkheid voldeden. Dat hield onder meer in dat ze vergelijkende gegevens moesten bevatten tussen bariatrische patiënten en niet-bariatrische patiënten (als controlegroep).

Maar nu koppen ze: Bariatric Surgery: Half the Risk of Cancer Death
Om verschillende redenen moest het bewijs dat de verzamelde studies leverde als zwak beoordeeld worden. Er werd geen enkele RCT gevonden, een gecontroleerde klinische trial. Dat hoeft niemand te verbazen, want zoiets kan niet uitgevoerd worden. Dan moet je de interventiegroep van obese personen opereren, de controlegroep niet en dan over een periode van vele jaren kijken wie er een hart- en vaatziekte ontwikkelt. Dat is onethisch.

Een ander probleem was dat de gemiddelde leeftijd van bariatriepatiënten ongeveer 40 jaar is, maar hart- en vaatziekten zich openbaren op hogere leeftijd, vanaf pak-hem-beet 55 jaar, bij vrouwen nog later. Wel waren er zogenaamde prospectieve en retrospectieve longitudinale cohortstudies beschikbaar, waarin patiënten ofwel over langere tijd gevolgd werden, of waarin werd teruggekeken op hun behandeling. Die periode moest minstens vijf jaar zijn.

Spectaculairder
Gekeken werd naar alle mogelijke hart- en vaatziekten die zich kunnen voordoen: hartritmestoornissen, hartfalen, hartinfarcten, herseninfarcten, aortavernauwing. Allemaal aandoeningen die manifest moest zijn, want wat zich niet openbaart, zoals bijvoorbeeld het langzame proces van atherosclerose, kan ook niet meegeteld worden.

Ondanks de beperkingen die het gevonden bewijs in de betrokken studies verzwakken komen de onderzoekers toch tot een duidelijke slotsom: “De gegevens van deze systematische review en meta-analyse wijzen er sterk op dat bariatrische chirurgie de incidentie van hart- en vaatziekten verlaagt en de sterfte tijdens de nazorg vermindert”. Ze zien daar ook een aanleiding in om hartpatiënten met overgewicht eerder, dus preventief, te behandelen.

Zo mogelijk nog spectaculairder nieuws brengen onderzoekers uit Ohio. Zij onderzochten met een prospectieve cohortstudie de relatie tussen een maagverkleining en kanker. Hun bevindingen verschenen in het vakblad JAMA. Het webblog ConscienHealth volgt het nieuws over obesitasonderzoek altijd kritisch en is niet zo heel gauw enthousiast. Maar nu koppen ze: “Bariatric Surgery: Half the Risk of Cancer Death”.

Op precies te zijn vonden de onderzoekers een vermindering van 48 procent in het risico van sterfte door kanker na bariatrische chirurgie. Bovendien vonden zij een vermindering van een derde in de incidentie van dertien verschillende soorten kanker.
Dit artikel afdrukken