De open brief is ondertekend door circa 30 hoogleraren en medici. Zij doen een oproep aan de minister van VWS voor betere en meer duurzame behandeling voor diabetes type 2. Kiezen voor leefstijlinterventie kan jaarlijks €2 miljard op diabeteszorg besparen. Het Diabetes Fonds ondersteunt de oproep.
Eerst dit: de betaalbaarheid van de zorg staat onder hoge druk. De zorguitgaven in Nederland groeien twee keer zo snel als het BNP, en gaan rap richting de honderd miljard euro. Het kabinet heeft hierover onlangs een brief gestuurd naar de Tweede Kamer. Daarin parkeert ze het vraagstuk vooral bij de Sociaal Economische Raad (SER), de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, het Centraal Planbureau en de Tweede Kamer. De SER publiceert binnenkort een belangrijke verkenning hierover. De urgentie is groot, want de excessieve uitgaven voor gezondheidszorg verdringen investeringen in onderwijs, defensie en veiligheid. Daarnaast drukken zorgkosten ook zwaar op het gezinsbudget. Een gemiddelde Nederlander betaalt via premies, belastingen en eigen bijdragen nu al ruim 5.500 euro aan zorg per jaar. Dat bedrag kan volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu binnen twintig jaar verdubbelen, als het beleid ongewijzigd blijft.
Terug naar diabetes type 2. De directe zorgkosten daarvoor bedragen jaarlijks circa twee miljard euro. Maar de indirecte kosten bedragen een veelvoud hiervan. De ziekte gaat namelijk gepaard met een kettingreactie aan complicaties en komt vaak samen voor met andere aandoeningen. Patiënten lijden bijvoorbeeld aanzienlijk vaker aan depressie, hart- en vaatziekten, kanker, blindheid, nierziektes en dementie. Ze moeten vaker amputaties ondergaan. Al in 2011 werden de totale zorgkosten voor diabetes type 2 geschat op zo’n vier à vijf miljard euro per jaar. Rekenen we dat heel voorzichtig door naar 2019, dan komen we uit op zes miljard euro per jaar.
Het huidige beleid is een tijdbom
Dan het goede nieuws: de ziekte gold als ongeneeslijk, maar dat verandert. Niet door medicijnen, maar dankzij de juiste leefstijlinterventies kan een aanzienlijk deel van de patiënten (tussen de 30 en 40 procent) medicatievrij raken, met stabiele suikerspiegels, gedurende ten minste twee jaar, blijkt uit een recente studie gepubliceerd in The Lancet.
In Nederland zien we dit beeld bevestigd door verschillende kleinschalige initiatieven van onder andere de vereniging Arts & Leefstijl, programma’s als Keer Diabetes2 Om van Voeding Leeft, de Nationale Diabetes Challenge en het burgerinitiatief Je Leefstijl als Medicijn.
Het bewijs voor dit effect wordt nu ook ondersteund door declaratiedata van een zorgverzekeraar. Uit een studie naar declaratiecijfers bij patiënten die een leefstijlinterventieprogramma (in dit geval ‘Keer Diabetes2 Om’) volgen blijkt dat na een jaar voor veruit het merendeel geen zware en dure diabetesmedicatie, zoals insuline, meer gedeclareerd wordt. In de praktijk zien we ook dat er minder bloeddrukverlagende middelen en cholesterolverlagers nodig zijn.
Ondanks dit medische en financiële succes, en ondanks de recente opname van leefstijlinterventies in het basispakket van de zorgverzekering, bereiken deze particuliere initiatieven helaas nog maar een kleine populatie. Onhandige prijsprikkels, budgetmechanismen en het marktmechanisme verhinderen een succesvolle opmars naar het grote publiek. Qua prijsprikkels: huisartsen worden onbedoeld financieel gestraft als een patiënt de status ‘chronisch ziek’ verliest. Qua budget: huisartsen kunnen een leefstijladvies niet declareren, en is er momenteel maar 9 miljoen euro beschikbaar voor leefstijlinterventies voor drieënhalf miljoen patiënten. Dat is omgerekend nog geen drie euro per patiënt. Qua marktmechanisme: verzekeraars kunnen geen meerjarige relatie aangaan met hun klanten. Dat ontmoedigt investeren in leefstijl en demedicalisering. Tel daar bij op de enorme tijdsdruk waaronder medici moeten werken en de assertieve marketing vanuit de farmacie. Dit alles leidt ertoe dat nieuwe patiënten en masse worden gemedicaliseerd. En de medicatie wordt ook nog eens steeds duurder. Dit is onlangs bevestigd in een grondig en goed onderzoek van deze krant (Hoe komt het dat we steeds meer pillen slikken - ook als het niet nodig is, verschenen op 5 april). De huidige praktijk is ‘penny wise and pound foolish’ en medisch en financieel gezien een tikkende tijdbom.
Eerdere bezuinigingen verbleken
Wij hebben berekend dat het kabinet structureel 2 miljard per jaar kan besparen op diabeteszorg. Daarbij zijn we uitgegaan van de voorzichtige schatting dat 36 procent van de patiënten na een leefstijlverandering zonder medicijnen kan en hebben we rekening gehouden met de kosten van leefstijlprogramma’s. Diverse eerdere bezuinigingen in de zorg verbleken bij dit bedrag. We laten de vele miljarden aan maatschappelijke winst (productiviteitswinst, minder arbeidsverzuim) nog buiten beschouwing.
Wij kennen de bewindslieden Volksgezondheid, Welzijn & Sport, de heren De Jonge, Bruins en Blokhuis, als daadkrachtige bestuurders met een slim departement. Wij moedigen hen daarom aan dit ‘winstpotentieel’ te realiseren en betere en goedkopere behandelvormen voor diabetes type 2 mogelijk te maken voor alle (nieuwe) patiënten in Nederland. Met dagelijks 166 nieuwe patiënten erbij is wachten geen optie.
De ondertekenaars: Drs. Martijn van Winkelhof, fiscaal econoom, publicist; Drs. Karine van ’t Land, arts Maatschappij & Gezondheid i.o., Amsterdam UMC; Prof. dr. Hanno Pijl, internist-endocrinoloog, LUMC; Prof. dr. Liesbeth van Rossum, internist-endocrinoloog, Erasmus MC; Prof. dr. Kees van Laarhoven, chirurg, Radboudumc; Drs. Hanneke Dessing, algemeen directeur, Diabetesfonds; Prof. dr. ir. Jaap Seidell, Voeding en Gezondheid, VU; Dr. Hanneke Molema, gezondheidswetenschapper, TNO; Drs. Emma Bruns, chirurg i.o., publicist, Amsterdam UMC; Prof. dr. Erik Scherder, neuropsycholoog, VU; Margo Vliegenthart, oud-staatssecretaris VWS; Prof. dr. Wiepke Cahn, psychiater, UMCU; Prof. dr. Nico van Meeteren, Epidemiologie, UM; Prof. dr. Fedde Scheele, Zorginnovatie, Amsterdam UMC en VU; Prof. dr. Monique van Dijk, verpleegwetenschapper, Erasmus MC; Prof. dr. Casper van Eijck, chirurg, Erasmus MC; Prof. dr. Leonard Hofstra, cardioloog, UM; Em. prof. dr. Ivan Wolffers, Gezondheidszorg en Cultuur, Amsterdam UMC; Drs. Jacqui van Kemenade, kaderarts diabetes, huisarts; Prof. dr. Eric Sijbrands, internist-vasculaire geneeskunde, Erasmus MC; Prof. dr. Joep Teijink, vaatchirurg, voorzitter Chronisch ZorgNet, Catharina Ziekenhuis; Mr. dr. Marten Poley, gezondheidseconoom, Erasmus MC; Prof Dr Aart Jan van der Lelij, internist-endocrinoloog Erasmus MC; Dr. Janneke Wittekoek, cardioloog, Heartlife; Drs. Wico Mulder, arts Maatschappij & Gezondheid, NCJ; Dr. Esther van Fenema, psychiater, publicist; Drs. Tamara de Weijer, huisarts, voorzitter Vereniging Arts & Leefstijl; Dr. Maaike de Vries, gezondheidswetenschapper, Springh; Dr. ir. Ben van Ommen, systeembioloog, TNO; Wim Tilburgs, ervaringsdeskundige, voorzitter Je Leefstijl Als Medicijn; Dr. Yvo Sijpkens, internist, HMC.
Op Twitter is het gesprek begonnen:
Samen met 30 hoogleraren, medici en economen leggen we uit dat de diabeteszorg beter en goedkoper kan. Dankzij de juiste leefstijlinterventies kan een aanzienlijk deel van de patiënten (30-40%) medicatievrij raken, met stabiele suikerspiegels @nrc https://t.co/nVKQVqCVRO
— Liesbeth van Rossum (@EFCvanRossum) May 16, 2019
Het is een zielig stuk barstensvol aannames. Ik schreef over #leefstijlgeneeskunde al eens een draadje: https://t.co/A1RGLVZQKw
— Dees (@caseofdees) May 16, 2019
Ik werk indirect in zo’n gezondheidsproject. Wij blijven eindeloos advies geven, maar mensen bepalen uiteindelijk zelf wat ze in hun mond stoppen.
— Catherine de Jong (@Cath77777) May 16, 2019
Ik zou zeggen: om eens kijken bij onze langlopende gezondheidsprojecten in achterstandswijken.
— jacob seidell (@jaapseidell) May 16, 2019
Op 5 mei krijg je nieuwe kado-artikelen.
Als betalend lid lees je zoveel artikelen als je wilt, én je steunt Foodlog
Dat leefstijlgeneeskunde voor een periode van 2 jaar werkt is in de literatuur en in de praktijk bekend, maar de berekening is interessant. Want de vraag is er of er rekening gehouden is met:
1. Dat de meeste mensen na 5 jaar terug bij af zijn en zelfs zwaarder dan voorheen en daardoor in de toekomst meer complicaties krijgen. Afslanken is nl. geen risicoloze sport.
2. Dat leefstijldruk leidt tot meer stigmatisering en dat die stigmatisering juist ontmoedigt of leidt tot geintrojecteerde motivatie dat een korte termijneffect kent, waarna we terugkeren naar punt 1.
Ik vermoed van niet, terwijl het meeste bewijs toch vooral die richting uitwijst.
De realiteit is dat de obesitasepidemie keren, meer het karakter zou moeten hebben van een project armoedebestrijding, waarvan we weten dat het niet draait om rekenlessen zodat ze kunnen budgetteren. Ondanks het bestaan van bijvoorbeeld van een NIBUD, door de gemeente betaalde budgetcoaches, etc is de schuld per huishouden alleen maar toegenomen en ruim 1,4 miljoen Nederlanders leeft onder de armoedegrens. Die mensen zijn vooral bezig met de dag door te komen. Een interventie die moet voorkomen dat je over tien jaar diabetes krijgt staat bij hen niet echt op de prioriteitenlijst. Laat er nu een groot overlap zitten tussen deze groep armen en diabetes, wat een gemeenschappelijke onderliggende oorzaak suggereert en waardoor de focus op leefstijl misplaatst is. Zij zijn nl. niet bezig met leven, maar met overleven.
Het is daarom flauw om de casus van 'Keer Diabetes2 om' als bewijs op te voeren. Het is namelijk een observationeel onderzoek, waar je geen conclusies aan kunt verbinden. Dat bovendien bestond uit een niet-representatieve populatie met bovengemiddeld hoger opgeleidde en bovengemiddeld gemotiveerde groep deelnemers. Al moet ik bekennen dat ik prettig verrast ben dat het iig geen koolhydraatarm dieetadvies was, maar dat terzijde.
Leefstijl heeft een positieve invloed op de gezondheid, maar of leefstijlinterventies een positieve invloed hebben op de leefstijl (op langer termijn) valt nog te bezien. Leefstijl lijkt toch vooral een luxeproduct voor mensen die leven ipv overleven.
Jaap Seidell , Hanno Pijl en Yvo Sijpkens, hoe reageren jullie op Chi's punt?
Chi ik vind dat je dit wat te rigide zegt. De weg is van interventie naar een permanente leefstijl. Kortom met de interventie ben je er niet van af. Bij stoppen met roken is vaak ook weer een terugval en ja in die terugval wordt er doorgaans meer gerookt dan voor het stoppen. Het is verslavingswerk en dat vergt voor de een een langere weg (meer dan 5 jaar) dan voor de ander (een paar maanden). De vraag is ook of die weg te maken heeft met de SES.
#3 het gaat niet om terugval, maar om omhoogvallen. Men wordt zwaarder na een dergelijk traject. In het Look Ahead onderzoek bleek na 4 jaar het recidief in de leefstijlgroep 7% te zijn tov 2% van de treatment as usual groep. Afslanken is geen risicoloze sport. Is dit meegenomen in de calculatie?
Roken is een uitstekend voorbeeld. Het is een middel, waarover weinig discussie is als het gaat om de gezondheidseffecten, waarvan het aanbod flink aan banden is gelegd, de belasting onevenredig hoog is. Toch rookt ongeveer 25% van de Nederlanders boven de 12 jaar nog. De grote daling sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw komt vooral door de (middel)hoge SES. Dus 1 op de 4 Nederlanders rookt en overwegend met een lage SES.
Chi L. Chiu maakt natuurlijk een aantal terechte punten. Meer serieuze aandacht voor begeleiding naar een gezondere leefstijl bij type 2 diabetes is hard nodig maar bij al dat soort kostenberekeningen heb ik hier recent nog vraagtekens gezet (zie #22). Of de berekeningen nu gemaakt worden over de gezondheidswinst van statines of de effecten van het invriezen van filet Americain ('jaarlijkse besparing van 40 miljoen op zorgkosten'), de uitkomsten zijn nogal afhankelijk van de teller, de noemer en allerlei aannames. Hanno kan het beste uitleggen op welke studies en cijfers dit getal is gebaseerd.
Dat gezonde leefstijl leidt tot substantieel lagere zorgkosten is eerder aangetoond. In een recent overzicht lieten we zien dat de effectiviteit van leefstijlinterventies grotendeels afhangt van de kwaliteit en duur van de begeleiding. Gedragsverandering is inderdaad niet makkelijk en al helemaal niet in een obesogene omgeving. Meer onderzoek naar optimalisatie van effectiviteit van gedragsinterventies op de lange termijn hoort hier dan ook bij.
Daarnaast betoogden we in het NTvG dat leefstijlbegeleiding bij type 2 diabetes maar een onderdeel is van de bestrijding van type 2 diabetes. De effectiviteit en kosteneffectiviteit van leefstijlinterventies bij mensen met een hoog risico op diabetes ('geïndiceerde preventie') is overtuigend. Daarnaast moet er ook aandacht zijn voor universele en selectieve preventie. Dat betekent vooral ook aandacht voor 'upstream' determinanten als armoede, cultuur, stress enzovoorts. En op individueeel niveau aandacht voor mensen met weinig kennis, vaardigheden en mogelijkheden als het gaat om gezondheid en gedrag.
Dit met als simpele redenering: preventieve interventies voorkomen dat een deel van de mensen in zorg komt en als ze in de zorg komen dat de gedragsverandering makkelijker is vol te houden in een minder obesogene omgeving.
Kortom, de principes van chronic disease management dienen integraal op alle niveaus te worden toegepast. Ik beschouw de brief niet als een finaal bewijs voor aandacht voor leefstijl in de zorg maar als een oproep tot een serieuze analyse van de gemedicaliseerde dure oplossingen die we bedacht hebben voor veel voorkomende volksziekten.
Wat voorkomen moet worden is dat de vraag om aandacht voor leefstijl in de zorg leidt tot het afschuiven van de verantwoordelijkheid van het leveren van goede zorg (door zorgverleners en zorgverzekeraars) naar eigen verantwoordelijkheid van de burgers. Het moet juist leiden tot een fundamenteel andere kijk op zorg met een verschuiving van symptoombestrijding naar een aanpak van de achterliggende oorzaken.