De jonge Australische onderzoeker Steven Hamley bestudeerde de empirische bewijzen dat verzadigd vet ongezond is. De bewijzen lijken onzuiver en onvoldoende sterk, of zelfs te ontbreken. Dat kan betekenen dat er geen steekhoudende argumenten tegen gebruik van verzadigd vet zijn. Dennis Zeilstra gaf op verzoek van Foodlog zijn eerste kijk op het onderzoek van Hamley.
Al decennia zijn aanbevelingen rondom verzadigd vet (VV) één van de pijlers van voedingsadviezen. Er zijn diverse varianten in omloop geweest, maar de huidige tendens, die ook de Gezondheidsraad (GR) in zijn Richtlijnen Goede Voeding 2015 volgt, is om te adviseren producten rijk aan VV (boter, harde margarine en bak- en braadvetten) te vervangen door gelijkwaardige producten die rijk zijn aan onverzadigd vet (zachte margarines, vloeibaar bak-en braadvet en plantaardige oliën).
Rol LDL-cholesterol
Het advies van de Gezondheidsraad is enerzijds gebaseerd op de conclusie uit Randomized Controlled Trials (RCT's) dat de vervanging van VV door meervoudig onverzadigd vet (MOV) het LDL-cholesterol verlaagt. Dit is echter een twijfelachtige surrogaat-uitkomst, en wordt bovendien zelfs in de door de commissie gebruikte referentie ongeschikt geacht als marker bij voedingsinterventies.
Daarnaast baseert de Gezondheidsraad zijn advies op (meta-analyses van) RCT's die direct keken naar de invloed van de vervanging van VV door MOV op hart-en vaatziekten (HVZ), en ziet hij het resultaat daarvan bevestigd door (meta-analyses van) observationele onderzoeken.
Gezien de twijfelachtige status van LDL-cholesterol als marker en de onzekerheden van observationele onderzoeken, zijn de laatstgenoemde RCT's (die kijken naar de eindmaat: risico op ziekte) dus een belangrijke pijler onder het advies. Deze RCT's kunnen immers specifiek en gericht de invloed van een interventie tonen, mits (1) de interventie- en controlegroep dezelfde samenstelling hebben en (2) de vervanging van VV door MOV het enige verschil tussen de groepen is. Dat laatste is echter onderwerp van discussie bij veel van de beschikbare RTC's, zoals blijkt uit publicaties van bijvoorbeeld Christopher Ramsden, en van Robert Hoenselaar hier op Foodlog.
Opzet van de VV/MOV RCT's
Een manier om te achterhalen of de beschikbare, op ziekte gerichte RCT's goed uitgevoerd zijn en de interventie alléén bestaat uit het vervangen van VV door MOV, is om elke RCT stuk voor stuk nauwkeurig te bestuderen. In een twee weken geleden gepubliceerde meta-analyse heeft promovendus Steven Hamley van de Deakin University (Australië) precies dat gedaan. Hij nam acht eerder gepubliceerde meta-analyses onder de loep (vrijwel dezelfde als de GR gebruikt) en de RCT's die daarin waren gebruikt.
Hamley constateert dat er in totaal 19 RCT's zijn meegenomen in de eerdere meta-analyses, waarvan elf specifiek naar de vervanging van VV door MOV keken. Van de overige acht betroffen er twee een mediterrane interventie en zes een vermindering van de totale vetinname, waardoor uit deze acht RCT's geen conclusie getrokken kan worden over het specifieke effect van vervanging van VV door MOV.
Welke interventies?
De elf overgebleven RCT's zijn door Hamley nader geanalyseerd en daaruit blijkt iets opmerkelijks. De vervanging van VV door MOV was niet het enige verschil tussen interventie- en controlegroep. In alle elf RCT's is er een verschil in de (geadviseerde of verstrekte) bronnen van transvetten, telkens in het voordeel van de interventiegroep (die meer MOV en minder VV krijgen).
In een andere RCT kreeg de controlegroep veel minder vitamine E dan de interventiegroep, en in weer een andere RCT kreeg de controlegroep meer cardiotoxische medicijnen.
Op grond van deze factoren deelt Hamley de elf RCT's in in een groep (van 5) die adequaat gecontroleerd zijn en een groep waarbij de controle onvoldoende was (waarbij de verschillen tussen controle- en interventiegroep substantieel méér waren dan enkel de vervanging van VV door MOV). Hierop heeft hij vervolgens een meta-analyse uitgevoerd. Daaruit blijkt dat als hij alle elf de RCT's meeneemt er een significant verschil in het relatieve risico op alle hart- en vaatproblemen (inclusief kleinere problematiek) wordt gevonden voor de interventiegroep (RR=0.80), maar als hij alleen de adequaat gecontroleerde RCT's gebruikt er helemaal geen significant effect wordt gevonden.
Ook blijkt dat het relatieve risico op ernstige hart- en vaatproblemen, op overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten, of op overlijden door enige oorzaak in geen enkel geval significant is, ongeacht of alle elf of alleen de vijf adequaat gecontroleerde RCT's worden meegenomen.
Wat betekent dit?
Op basis van Hamley's analyse kan geconcludeerd worden dat er feitelijk geen één RCT is waarin echt netjes puur en alleen VV door MOV vervangen is; in alle gevallen werd ook de inname van transvet veranderd. Strikt genomen laat dat dus geen conclusie toe over het effect van de vervanging van VV door MOV.
Als je deze afwijking echter accepteert (bijvoorbeeld door aan te nemen dat verschillen in transvet-inname niet zo groot waren), maar alleen die RCT's meeneemt waarin geen andere aanpassingen (zoals plantaardig voedsel, vis, of medicatie) zijn gedaan, dan blijkt er géén significant effect te worden gevonden. Dat wil dus zeggen dat er op basis van enigszins goed gecontroleerde RCT's geconcludeerd kan worden dat het vervangen van VV door MOV niet leidt tot een lager risico op hart- en vaatziekten, noch op sterfte. Met andere woorden, het direct op ziekte gebaseerde bewijs uit RCT's, één van de pijlers van het Gezondheidsraad advies, is er in feite niet.
Einde advies?
Hamley's analyse roept de vraag op, of de Gezondheidsraad zijn advies over de vervanging van harde door zachte vetten ook zou hebben gegeven als eerder gepubliceerde meta-analyses, net als hij, strikter naar de uitvoering van de RCT's hadden gekeken en ook tot de conclusie waren gekomen dat vervanging van VV door MOV géén significant effect heeft op het risico op hart- en vaatziekten, noch op het risico van het overlijden daaraan. Als het antwoord daarop 'nee' is, dan zou dat betekenen dat alle negatieve adviezen rondom verzadigd vet zouden vervallen.
Dit artikel afdrukken
Rol LDL-cholesterol
Het advies van de Gezondheidsraad is enerzijds gebaseerd op de conclusie uit Randomized Controlled Trials (RCT's) dat de vervanging van VV door meervoudig onverzadigd vet (MOV) het LDL-cholesterol verlaagt. Dit is echter een twijfelachtige surrogaat-uitkomst, en wordt bovendien zelfs in de door de commissie gebruikte referentie ongeschikt geacht als marker bij voedingsinterventies.
Daarnaast baseert de Gezondheidsraad zijn advies op (meta-analyses van) RCT's die direct keken naar de invloed van de vervanging van VV door MOV op hart-en vaatziekten (HVZ), en ziet hij het resultaat daarvan bevestigd door (meta-analyses van) observationele onderzoeken.
Gezien de twijfelachtige status van LDL-cholesterol als marker en de onzekerheden van observationele onderzoeken, zijn de laatstgenoemde RCT's (die kijken naar de eindmaat: risico op ziekte) dus een belangrijke pijler onder het advies. Deze RCT's kunnen immers specifiek en gericht de invloed van een interventie tonen, mits (1) de interventie- en controlegroep dezelfde samenstelling hebben en (2) de vervanging van VV door MOV het enige verschil tussen de groepen is. Dat laatste is echter onderwerp van discussie bij veel van de beschikbare RTC's, zoals blijkt uit publicaties van bijvoorbeeld Christopher Ramsden, en van Robert Hoenselaar hier op Foodlog.
Opzet van de VV/MOV RCT's
Een manier om te achterhalen of de beschikbare, op ziekte gerichte RCT's goed uitgevoerd zijn en de interventie alléén bestaat uit het vervangen van VV door MOV, is om elke RCT stuk voor stuk nauwkeurig te bestuderen. In een twee weken geleden gepubliceerde meta-analyse heeft promovendus Steven Hamley van de Deakin University (Australië) precies dat gedaan. Hij nam acht eerder gepubliceerde meta-analyses onder de loep (vrijwel dezelfde als de GR gebruikt) en de RCT's die daarin waren gebruikt.
Hamley constateert dat er in totaal 19 RCT's zijn meegenomen in de eerdere meta-analyses, waarvan elf specifiek naar de vervanging van VV door MOV keken. Van de overige acht betroffen er twee een mediterrane interventie en zes een vermindering van de totale vetinname, waardoor uit deze acht RCT's geen conclusie getrokken kan worden over het specifieke effect van vervanging van VV door MOV.
Welke interventies?
De elf overgebleven RCT's zijn door Hamley nader geanalyseerd en daaruit blijkt iets opmerkelijks. De vervanging van VV door MOV was niet het enige verschil tussen interventie- en controlegroep. In alle elf RCT's is er een verschil in de (geadviseerde of verstrekte) bronnen van transvetten, telkens in het voordeel van de interventiegroep (die meer MOV en minder VV krijgen).
Als Hamley alleen de adequaat gecontroleerde RCT's gebruikt, zijn er helemaal geen significante effecten gevondenIn twee van de elf RCT's bestond de interventie bovendien uit veel meer dan het vervangen van VV door MOV. De interventiegroep kreeg bijvoorbeeld advies om meer plantaardig te eten, meer vis en minder suiker, sterk bewerkte producten te vermijden, of een laagcalorisch dieet voor de deelnemers met overgewicht, terwijl de controlegroep dit allemaal niet geadviseerd kreeg.
In een andere RCT kreeg de controlegroep veel minder vitamine E dan de interventiegroep, en in weer een andere RCT kreeg de controlegroep meer cardiotoxische medicijnen.
Op grond van deze factoren deelt Hamley de elf RCT's in in een groep (van 5) die adequaat gecontroleerd zijn en een groep waarbij de controle onvoldoende was (waarbij de verschillen tussen controle- en interventiegroep substantieel méér waren dan enkel de vervanging van VV door MOV). Hierop heeft hij vervolgens een meta-analyse uitgevoerd. Daaruit blijkt dat als hij alle elf de RCT's meeneemt er een significant verschil in het relatieve risico op alle hart- en vaatproblemen (inclusief kleinere problematiek) wordt gevonden voor de interventiegroep (RR=0.80), maar als hij alleen de adequaat gecontroleerde RCT's gebruikt er helemaal geen significant effect wordt gevonden.
Ook blijkt dat het relatieve risico op ernstige hart- en vaatproblemen, op overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten, of op overlijden door enige oorzaak in geen enkel geval significant is, ongeacht of alle elf of alleen de vijf adequaat gecontroleerde RCT's worden meegenomen.
Wat betekent dit?
Op basis van Hamley's analyse kan geconcludeerd worden dat er feitelijk geen één RCT is waarin echt netjes puur en alleen VV door MOV vervangen is; in alle gevallen werd ook de inname van transvet veranderd. Strikt genomen laat dat dus geen conclusie toe over het effect van de vervanging van VV door MOV.
Als je deze afwijking echter accepteert (bijvoorbeeld door aan te nemen dat verschillen in transvet-inname niet zo groot waren), maar alleen die RCT's meeneemt waarin geen andere aanpassingen (zoals plantaardig voedsel, vis, of medicatie) zijn gedaan, dan blijkt er géén significant effect te worden gevonden. Dat wil dus zeggen dat er op basis van enigszins goed gecontroleerde RCT's geconcludeerd kan worden dat het vervangen van VV door MOV niet leidt tot een lager risico op hart- en vaatziekten, noch op sterfte. Met andere woorden, het direct op ziekte gebaseerde bewijs uit RCT's, één van de pijlers van het Gezondheidsraad advies, is er in feite niet.
Einde advies?
Hamley's analyse roept de vraag op, of de Gezondheidsraad zijn advies over de vervanging van harde door zachte vetten ook zou hebben gegeven als eerder gepubliceerde meta-analyses, net als hij, strikter naar de uitvoering van de RCT's hadden gekeken en ook tot de conclusie waren gekomen dat vervanging van VV door MOV géén significant effect heeft op het risico op hart- en vaatziekten, noch op het risico van het overlijden daaraan. Als het antwoord daarop 'nee' is, dan zou dat betekenen dat alle negatieve adviezen rondom verzadigd vet zouden vervallen.
Nog 3
Je hebt 0 van de 3 kado-artikelen gelezen.
Op 5 april krijg je nieuwe kado-artikelen.
Op 5 april krijg je nieuwe kado-artikelen.
Als betalend lid lees je zoveel artikelen als je wilt, én je steunt Foodlog
Lees ook
Dank voor deze goede bespreking, Dennis.
Voor degenen die de discussies over de gezondheidseffecten van verzadigd versus (meervoudig) onverzadigd vet een beetje volgen, zullen de conclusies van Hamley geen grote verrassing zijn. Al meer studies wezen in die richting, bijvoorbeeld deze (gebaseerd op observationele data weliswaar) of natuurlijk de Minnesota Coronary Experiment, waarvan de Schotse arts Malcolm Kendrick hier uitlegt waarom dat zo'n belangrijk onderzoek is. Vanzelfsprekend zijn er ook belangrijke tegengeluiden, bijvoorbeeld deze studie, gebaseerd op enkele langlopende, grote cohortstudies.
De vraag is echter altijd weer in hoeverre de 'powers that be' in de voedingsadvieswereld zich door dit soort studies laten overtuigen. Er lijkt toch altijd een zekere neiging te bestaan om vast te houden aan de bestaande adviezen, ook al zijn die misschien meer eminence based dan evidence based.
Argeloze burger bedrogen die aan de Milner ging?
Er zal ongetwijfeld kritiek, waaronder terechte, komen op de stelligheid waarmee de resultaten van deze jongste studie in het al ruim een decennia controversiële vetdossier moeten worden uitgelegd.
De vraag die daarbij steeds gesteld moet worden, kwam onlangs naar boven op Foodlog in de de discussie tussen de hoogleraren Muskiet en Kersten luidt: is er hard, op - wat Dennis hierboven onderstreept - adequaat onderzoek gebaseerd bewijs voor zo'n uitleg of berust dat bewijs uiteindelijk op een intuïtie maar niet op evidente feiten?
In het laatste geval is er geen empirisch bewijs en slaagde Hamley erin de wetenschappelijk basis onder de dieetadviezen tegen verzadigd vet definitief te ondermijnen. Hoe je - zie #1 - met eminence (een autoriteitsintuïtie) vs. evidence (feitelijk bewijs) moet omgaan is vers 2.
Dick Veerman, burgers, consumenten, kunnen niet 'omgaan' met éminence en evidence. Wie met het beetje verstand dat hij of zij heeft, kijkt naar en leest over het vetsteggelen dat al meer dan tien jaar voort duurt, vindt (ik ook) dat voedingswetenschap solt met de bevolking die geleerden dienen te dienen.
Stond er maar weer eens een vrijdenkende hoogleraar op die het hardop zegt: 'We weten het eigenlijk allemaal zo net niet.'
Dat zou al opluchten.
Laurens Sloot meldt op Facebook bij dit artikel: "Dit is typisch weer een geval van 'moral bias'. Teveel wetenschappelijke onderzoeken worden gedaan door mensen die 'iets aan willen tonen' en dat leidt te vaak tot experimentele fouten of dat onderzoekers geneigd zijn de resultaten toe te schrijven aan variabelen waarvan zij verwachten (hopen) dat deze significant zijn, zodat zij een 'boodschap' kunnen brengen (bv vlees is slecht, verzadigd vet is slecht, etc). Hulde aan Hamley voor zijn scherpe oog en gedetailleerde heranalyse van een aantal metastudies!"