Antidepressiva werken, maar volgens de theorie kan dat niet

Uit de laatste cijfers van het Nivel, het instituut dat de gezondheidszorg onderzoekt, blijkt de grote impact van de coronacrisis op de jonge bevolking, vooral die lockdowns. Jongeren kregen op grote schaal psychische klachten. De cijfers over het voorschrijven door artsen van antidepressiva kunnen niet anders geïnterpreteerd worden. “Gedurende de tweede lockdown kregen wekelijks gemiddeld 218 van de 100.000 jongeren van 15 t/m 24 jaar een voorschrift,” aldus het Nivel.

In de andere leeftijdscategorieën veranderde weinig, wat ook een indicatie is van de relatief grote belasting van jongeren tijdens de lockdown. De pieken in de grafiek kunnen deels het gevolg zijn van hamstergedrag: je moest alles inslaan, ook medicijnen, want je mocht de deur niet uit.

Na de opheffing van de coronamaatregelen bleef het aantal verstrekkingen toenemen, vooral aan jonge vrouwen. Dat kwam bovenop de stijging die al sinds begin deze eeuw gesignaleerd wordt. Meer dan een miljoen Nederlanders slikken antidepressiva. Op 10 december 2021 waren het er 1.058.260 om precies te zijn volgens het CBS.

SSRI
Veruit de meest voorgeschreven antidepressiva zijn SSRI’s, niet-selectieve serotonineheropnameremmers. Vroeger ging je voor valium naar de huisarts, nu voor Paroxetine, Citalopram, Venlafaxine, Sertraline of voor een van de vele andere Prozac-achtigen. “SSRI's hebben een agonistisch werkingsmechanisme door het blokkeren van de heropname van serotonine in neuronen,” aldus Wikipedia. Dat betekent dat ze ervoor zorgen dat er meer serotonine in de hersenen aanwezig blijft.

En dat wil je als je sombere, angstige, depressieve of zelfs suïcidale gevoelens hebt. De klinische diagnose ‘depressie’ hoeft niet eens gesteld te worden. Somberheid, angsten: huisartsen volgen de richtlijnen van hun Genootschap (NHG) en schrijven de medicamenteuze behandeling zonder veel omhaal voor.

Het is gemakkelijker en goedkoper dan therapie, en alles in het hoofd is immers chemie, nietwaar. Het duurt wel een tijdje (met soms nare aanloopbijwerkingen) voordat ze effectief zijn, maar uiteindelijk doen de SSRI’s hun zegenrijke werk zonder ernstige nadelen.

Emoties
Volgens de zogeheten serotoninehypothese van depressie is dat omdat de balans van het serotoninepeil in de hersenen hersteld wordt. Serotonine en andere neurotransmitters hebben vele werkingen in de hersenen. Maar voor ons is de onderdrukking van vervelende emoties en sombere gevoelens het belangrijkst. Als die concentratie door welke oorzaak dan ook niet goed is, beïnvloedt dat een scala van emoties.

Eerder dit jaar kwam het onwelkome en verwarrende bericht, verspreid in de media en over sites die zich met de geest bezighouden, dat de theorie van het serotoninetekort helemaal niet klopt

The serotonin deficiency theory of depression werd in 1994
geformuleerd door de Amerikaanse psychiater Christopher W. Kerr. Mede op basis van zijn onderzoek met katten. Hij vond mechanismen in de hersenen die het serotoninepeil verlaagden en stelde zijn hypothese op: “In zijn eenvoudigste vorm stelt de serotoninetekort-theorie van depressie dat er een netto vermindering is in de serotonine transmissie bij depressieve aandoeningen.”

Hiermee is niet beweerd dat een verstoord serotoninepeil de oorzaak is van depressie. Dat schreef Kerr al in zijn eerste studie uit 1994: “Tot nu toe is er geen eenduidige theorie die de waargenomen veranderingen in het serotoninesysteem kan verklaren als oorzaak of gevolg van depressie.” Depressie en aanverwante, mildere klachten hebben meestal complexe, individueel verschillende oorzaken.

Onbalans
De pillen bewijzen de theorie, zou je zeggen. Farmaceutische bedrijven produceren al decennia de goedverkopende en vaak dure medicijnen. De afgelopen vijf jaar werd er jaarlijks gemiddeld voor 13 miljoen euro SSRI’s vergoed in Nederland. Het kost een paar centen, maar we hebben dan ook een fantastische gezondheidszorg.

Eerder dit jaar kwam echter het onwelkome en verwarrende bericht, verspreid in de media en over sites die zich met de geest bezighouden, dat de theorie van het serotoninetekort helemaal niet klopt. Dat was namelijk de uitkomst van een ‘umbrella review’, een overzicht van alle (meta)onderzoeken naar de werking van serotonine en het effect op emoties.

Tachtig procent van de mensen denkt dat depressie veroorzaakt wordt door een chemische onbalans, veronderstellen de Britse onderzoekers in hun review in Nature. Maar zij concluderen toch iets anders: “Dit overzicht suggereert dat de enorme hoeveelheid onderzoek naar de serotoninehypothese geen overtuigend bewijs heeft opgeleverd van een biochemische basis voor depressie.”

Laatste zin van het artikel: “Wij stellen voor te erkennen dat de serotoninetheorie van depressie niet empirisch onderbouwd is.”

Een allesomvattende verklaring ontbreekt. Pillen en praten, schrijft de GGZ. Als het werkt, werkt het

Oorzaken
Hoe nu? Een goede vraag van een verontruste SSRI-gebruiker op de site van GGZ-nieuws: “Ik gebruik nu een aantal jaar antidepressiva. Ik lees nu de berichten dat een depressie toch niet het gevolg blijkt van een serotonine tekort. Wat doen mijn pillen dan?”

Waarop een uitleg volgt over het ontstaan van psychische klachten, dat dat allesbehalve eenduidig is en vele oorzaken kan hebben: “Denk aan traumatische gebeurtenissen, langdurige stress, beroerde omstandigheden, armoede, verlies, rouw, lichamelijke ziektes, een bepaalde aanleg, relatieproblemen (…) Maar dat serotonine niet de oorzaak is van een depressie betekent nog niet dat het geen rol speelt bij het ontstaan van een depressie.”

Met dergelijke teksten moeten we het doen, want – in de geest van wat Kerr zelf ook al schreef in 1994 – er is geen alternatieve, alles omvattende verklaring. “Pillen en praten,” schrijft de GGZ. Als het werkt, werkt het.

Het persbureau Science Media Centre verzamelde reacties van wetenschappers uit het veld. Zonder uitzondering zijn ze kritisch op de umbrella review. Het idee dat depressie te wijten is aan een chemische onbalans is achterhaald. Het is ook niet zo dat SSRI’s het serotonineniveau verhogen. “Hun directe werking is het veranderen van de balans tussen serotonineconcentraties binnen en buiten neuronen, maar hun antidepressieve werking is waarschijnlijk het gevolg van meer complexe veranderingen in het neuronale functioneren die later optreden,” aldus een van de deskundigen.

Iedereen is het erover eens dat antidepressiva effectieve behandelingen zijn voor ernstige depressies en mildere aandoeningen, maar dat onbekend is hoe het precies werkt.

Bewijs
De Britse krant The Guardian schreef op 5 november, vier maanden na de zogenaamde teraardebestelling van de serotinehypothese: “Wetenschappers beweren het eerste directe bewijs te hebben gevonden dat mensen met een depressie een verminderd vermogen hebben om serotonine in de hersenen vrij te maken.”

Zichtbaar, aantoonbaar in de hersenen, anders gelooft niemand het. Dat was ook een punt van kritiek op al het eerdere onderzoek. Het aantonen van serotonine en de veranderingen in de concentratie kon alleen gedaan worden aan de hand van een proxy, een andere metaboliet dan serotonine zelf in het bloed. Dat stond wel heel ver af van het aantonen van een feitelijke werking van de neurotransmitter op de gemoedstoestand.

In 1994 kon Kerr dat nog niet, maar nu wel: live meekijken bij de productie van serotonine. In de hoofden onder de PET-scanner van depressieve patiënten was een geringere activiteit te zien in het hersengebied waar serotonine wordt aangemaakt. Voor de onderzoekers was dit: “Duidelijk bewijs voor disfunctionele serotonergische neurotransmissie bij depressie.” Dat schreven ze in hun artikel in Biological Psychiatry.
Dus toch: minder serotonine in geval van depressie. Te weinig serotonine voor de gewenste hersenactiviteit. The Guardian laat experts aan het woord, niet betrokken bij het onderzoek, die zeggen dat het gemeten bewijs voor verlaagde afgifte van serotonine bij zwaar depressieve proefpersonen de oude hypothese overeind houdt.